Предварительный диагноз

Предварительный диагноз формулируется сразу после опроса больного и его объективного осмотра, на основании полученных результатов и имеющейся у пациента медицинской документации.

При обосновании предварительного диагноза вначале проводится анализ жалоб пациента и выдвигается гипотеза о поражении того или иного органа или системы. Далее необходимо выделить ведущие симптомы или синдромы и описать их особенности у исследуемого. В заключении определяется патогенетическая связь выявленных симптомов и синдромов, их возможная принадлежность к тому или иному заболеванию.

В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:

-диагноз основного заболевания;

-диагноз осложнения основного заболевания;

-диагноз сопутствующего заболевания;

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Исходя из рабочей гипотезы диагноза, составляется план дополнительного обследования больного, который включает инструментальные, функциональные, лабораторные исследования также консультации специалистов. Реализация плана и получение результатов исследований должны подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. Неполнота полученных сведений может явиться причиной ошибочного диагноза, и как следствие, неправильного лечения со всеми вытекающими последствиями. Поэтому программа диагностического поиска должна быть строго индивидуальной.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Указываются результаты дополнительных методов исследования и консультации специалистов. Полученные факты комментируются в дневниках, при этом подчеркивается их значение для обоснования диагноза.