Заключительный клинический диагноз

Заключительный клинический диагноз выставляется при выписке больного, переводе его в другое ЛПУ, смерти. Включает:

-основной диагноз;

-осложнение основного диагноза;

-сопутствующий диагноз.

Заключительный клинический диагноз может отличаться от клинического диагноза, при этом все изменения должны быть отражены в истории болезни.

ЭПИКРИЗ

Эпикриз может быть переводной (при переводе в другое отделение, ЛПУ), выписной (при выписке больного), посмертный. Это краткое описание истории болезни.

Он включает ФИО, даты поступления и выписки из стационара, заключительный клинический диагноз. Жалобы при поступлении. Краткое изложение истории болезни и истории жизни пациента. Краткое описание объективного статуса при поступлении: сознание, состояние, телосложение, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, отеки, степень их выраженности, ЧДД, данные пальпации, перкуссии и аускультации легких.

Сердце: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация (обнаруженные изменения). Пульс. Артериальное давление.

Органы пищеварения (при отсутствии изменений-язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, селезенка не пальпируется).

Органы мочевыделения (область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон). Мочеиспускание не нарушено. Признаков нарушений нейроэндокринной системы не выявлено (при наличии патологии необходимо детальное описание).

Данные результатов дополнительных методов исследования, заключения специалистов.

Краткое обоснование заключительного диагноза с перечислением симптомов, синдромов, результатов объективного и дополнительного методов исследовании, являющихся основанием для подобной формулировки диагноза.

Проведенное лечение (режим, диета, медикаменты, физиопроцедуры).

Кратко изложить динамику клинической картины за период стационарного наблюдения и лечения.

Состояние больного при выписке (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести). Если пациент остается в клинике-отметить данное обстоятельство.

Рекомендации: режим, диета, медикаменты, санаторно-курортное лечение.

Прогноз (жизненный, трудовой).

Литература

1. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. /Н.А. Мухин, В.С. Моисеев.- 2-е изд., доп. и перераб.- М.: ГЭОТАР Медиа, 2006.,- 848с.: ил.

2.Основы семиотики заболеваний внутренних органов: учебное пособие для мед. вузов /А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков -2-е изд.,доп. и перераб. –М.: МЕДпресс-информ, 2004.-298с.

3. Гребенев, А.Л. Непосредственное исследование больного: учебное пособие для студентов мед. вузов/ А.Л.гребенев, А.А. Шептулин.-М.:МЕДпресс-информ, 2001- 304 с.