2015-05-30
1695
Статистика. Частота колоректального рака варьирует в значительной степени в разных регионах мира. Наиболее низкие показатели в Африке (1,6-5,9 на 100 тыс.), средние в Южной и Восточной Европе (23,6-33,8 на 100 тыс.) и наиболее высокие в Западной Европе и Северной Америке (46,3-51,7 на 100 тыс.).
При динамике временных тенденций отмечается снижение заболеваемости колоректальным раком в последние годы в США, в европейских странах, таких как Португалия, Греция, Италия и Испания. В тоже время в большинстве развивающихся стран отмечается нарастание частоты этих опухолей, как у мужчин, так и у женщин. Колоректальный рак в развитых странах занимает второе место по частоте среди злокачественных опухолей и восьмое место в развивающихся странах.
В России заболеваемость раком ободочной кишки за 5-летний период (1999-2004 гг.) увеличилась на 16,5%, а раком прямой кишки на 11,6%. В 2004 г. заболеваемость раком ободочной кишки составила 20,3 на 100 тыс. взрослого населения, а раком прямой кишки – 15,9.
Факторы риска. В развитие рака толстой кишки важную роль играют диетические факторы, особенно большое значение придается потреблению животного жира, отсутствию растительных волокон в пище, пассивному образу жизни. В результате в толстую кишку поступает малое количество химуса (что рефлекторно снижает моторную активность кишки) с высоким содержанием желчных, жирных кислот, нейтральных жиров. Эти изменения химического состава кишечного содержимого, медленно продвигающегося по кишечнику и длительно контактирующего со слизистой оболочкой, помимо непосредственного раздражающего действия, вызывают нарушения и микробного пейзажа, что в свою очередь меняет состав ферментов микробного происхождения (b - глюкуронидаза, a - дегидрооксидаза и др.). С указанными изменениями в целом и связывают учащение возникновения функциональных, воспалительных и, главное, новообразовательных процессов в толстой кишке.
В последнее время считается, что некоторые вещества обладают защитными свойствами против канцерогенеза в толстой кишке. К ним относятся: аскорбиновая кислота, селен, витамины А, β-каротин, витамин Е.
Наследственные факторы также играют важную роль в развитии приблизительно 20% случаев колоректального рака, повышая в 2-3 раза риск его возникновения у кровных родственников.
Язвенный колит является точно установленным фактором риска для развития колоректального рака. При длительности заболевания более 20 лет и поражении всей толстой кишки вероятность появления опухоли повышается до 24%.
К предраковым состояниям относятся также полипы, диффузный семейный полипоз толстой кишки, синдром Гарднера, Пейтца-Джегерса, Тюрко, Кронкайта-Кэнэдэ, семейный ювенильный полипоз. А также ворсинчатые аденомы, дивертикулез, болезнь Крона, параректальные свищи (1%), хронические нелеченные трещины прямой кишки.
Частота обнаружения аденоматозных полипов толстой кишки колеблется в пределах от 1,6 до 12%. При полной колоноскопии у 20-50% лиц старше 50 лет обнаруживают полипы и ворсинчатые опухоли, причем, чем старше возрастная группа, тем больше процент выявления. Принято считать солитарные аденоматозные полипы факультативным предраковым заболеванием, а диффузный аденоматоз облигатным предраком.
Происходит медленное развитие полипов от простейшего строения к различным степеням атипии и дисплазии слизистой оболочки вплоть до развития рака (в 70%). Этот процесс протекает не менее 5 лет, а в среднем длится 10-15 лет. Индекс малигнизации для одиночных полипов 1:35 и для множественных 1:3.
Ворсинчатые опухоли представляют собой экзофитные образования округлой или продолговатой формы, имеющие характерную бархатистую поверхность. Это обусловлено обилием ворсин. Как правило, ворсинчатая опухоль бывает одиночной. Выделяют узловую и стелющуюся формы ворсинчатых опухолей. Узловая опухоль располагается на широком основании, иногда превращающемся в ножку. Стелющаяся форма не имеет единого опухолевого узла.
Диффузный полипоз появляется еще в препубертатном возрасте, но полный цикл развития заканчивается в 20 - 25 лет, а до 40-летнего возраста в 100% случаев происходит его малигнизация. Наследственному аденоматозу толстого кишечника свойственен высокий потенциал злокачественности. В нелеченных случаях смерть наступает в возрасте в среднем 40 - 42 года, то есть почти на 25 лет раньше, чем при обычном колоректальном раке.
Синдром Пейтца-Джегерса – тотальный полипоз толстой кишки, сочетающийся с меланиновой пигментацией на коже лица (щек, около рта), слизистой оболочки губ и полости рта, кожи тыльной поверхности пальцев рук и мелких суставов, вокруг естественных отверстий. Колоректальный рак при этом синдроме развивается приблизительно в 38% случаев.
При синдроме Тюрко у больных семейным полипозом имеют место медуллобластомы и глиобластомы (опухоли центральной нервной системы). В клинической картине преобладает неврологическая симптоматика и лишь затем – симптомы полипоза.
Для синдрома Гарднера, описанного в 1953 году, характерно сочетание аденоматозных полипов толстой кишки, аномалий зубов, множественных остеом челюстей и черепа, множественных опухолей мягких тканей (главным образом типа фибром); у многих больных обнаруживаются множественные фибромы в брыжейке тонкого кишечника, липомы подкожной клетчатки и других областей.
Внешние проявления синдрома Гарднера нередко предшествуют развитию полипов за 10-20 лет. Примерно через 10-15 лет после появления полипов ободочной кишки развивается раковое перерождение.
Синдром Кронкайта-Кэнэдэ является ненаследственным полипозом желудочно-кишечного тракта взрослых, сочетающимся с гиперпигментацией кожи, пятнистым витилиго, облысением, дистрофией ногтей, отеками, тетанией, глосситом и катарактами.
Этиология его неизвестна. Предполагается инфекция или недостаточность иммунитета. Клиническая картина характеризуется протеинурией, алопецией, пигментацией кожи, изменениями ногтей рук и ног. Потери альбумина связаны с повышенной продукцией слизи и с многочисленными некрозами окончаний полипов. Клинически это проявляется диареей, потерей массы тела, болями в животе, анорексией, слабостью, периодическим выделением крови при акте дефекации, рвотой. Смертность составляет 60%. У 15% развиваются колоректальные карциномы.
Скрининг. До настоящего времени изыскиваются пути и способы раннего выявления рака и предраковых заболеваний толстой кишки. Целесообразность проведения профилактических осмотров на предмет выявления заболеваний толстой кишки не вызывает сомнения. Однако при их проведении врач сталкивается с рядом трудностей и, в первую очередь, с нежеланием практически здорового человека подвергаться таким процедурам, как ректоскопия, колоноскопия и т.д. Именно поэтому необходима разработка организационно легко выполнимого исследования. Таким является в настоящее время тест кала на скрытую кровь.
В начале 60-х годов был разработан, а с 1977 г. введен в широкую клиническую практику метод выявления скрытой крови в кале пациента. Данный метод основан на известной гваяколовой реакции, модернизирован Грегором и назван «гемоккульт-тест».
На сегодняшний день гемоккульт-тест является единственным скрининговым тестом для колоректального рака. Он прост в исполнении, не требует больших затрат. Этот тест широко используется в Европе и США, а также странах Юго-Восточной Азии и Японии. С помощью гемоккульт-теста удается снизить смертность от колоректального рака на 14-18%.
Проведение скрининга колоректального рака должно осуществляться не менее одного раза в 2 года. При положительном результате необходимо у каждого пациента выполнять колоноскопию.
Поскольку рак толстой кишки развивается преимущественно из полипов, которые также можно выявлять с помощью гемоккульт-теста, то этот метод можно рассматривать не только как способ раннего выявления рака, но и как способ профилактики. Выявление и лечение полипов толстой кишки является важным профилактическим мероприятием в снижении рака прямой и ободочной кишки.
В США предложен еще один скрининговый тест для раннего выявления рака прямой и ободочной кишок. Метод основан на анализе слизи, взятой из прямой кишки. Окрашенная реагентом Шиффа слизь при наличии неоплазии в толстой кишке меняет свой цвет. Метод прост, дешев, быстр и не дает большого процента ложноположительных и ложноотрицательных результатов. К тесту прилагается набор для его выполнения.
В последнее время значительный интерес вызывают разработки отечественных и зарубежных исследователей, позволяющие проведение генетического скрининга колоректального рака. Клетки колоректального рака выделяются с калом, обеспечивая потенциальную возможность раннего выявления заболевания неинвазивной методикой. Метод основывается на выявлении мутантных генов ТР53, ВАТ26, К-КА5 в выделенной из кала и умноженной с помощью полимеразной цепной реакции (РСR) ДНК клеток колоректальных опухолей. Данная методика находится в стадии разработки, однако, при достижении приемлемой чувствительности и специфичности, а также стоимости, перспективы ее весьма многообещающи.
В последнее время для скрининга колоректального рака предложено копрологическое исследование опухолевой М2-пируваткиназы. Этот метод позволяет обнаружить некровоточащие опухоли в толстой кишке, отличается высокой чувствительностью и специфичностью. Результаты применения данной методики пока в отечественной литературе не описаны.
Для улучшения качества диагностики необходимо внедрение в клиническую практику скрининговых обследований с последующим применением рентгенологических и эндоскопических методов, а также дальнейшая научная разработка критериев, позволяющих формировать группу повышенного риска.
