Лечение рака молочной железы

При лечении рака молочной железы применяются все виды лечебных мероприятий, используемых в онкологии: хирургическое вмешательство, облучение, химио- и гормонотерапия, иммунотерапия.

Хирургическое лечение при раке молочной железы имеет несколько направлений действия: радикальное, циторедуктивное, симптоматическое. При радикальном варианте хирургического вмешательства в настоящее время применяется модифицированная операция по Маддену, включающая в себя удаление молочной железы и подключично-подлопаточно-подмышечную лимфодиссекцию. Все перечисленные структуры выделяются и удаляются в едином блоке с соблюдением правил абластики.

К радикальным вмешательствам относится также органосохраняющая операция – квадрантэктомия с подключично-подлопаточно-подмышечной лимфодиссекцией. Эти операции требуют тщательного отбора больных по стадии процесса (1 стадия), локализации опухоли (периферическая), гистотипу (протоковый, высоко - и среднедифференцированный). При этой операции повышен риск рецидивирования опухоли, поэтому в последующем проводится лучевая терапия на оставшуюся молочную железу.

Нерадикальные операции при раке молочной железы выполняются в объеме простой мастэктомии. Эти операции показаны при запущенных стадиях рака молочной железы с целью уменьшения массы опухолевой ткани для усиления эффекта последующего системного лечения (гормонохимиотерапии). Такой же объем оперативного вмешательства выполняется с симптоматической целью при инокурабельных ситуациях для устранения осложнений, опасных для жизни (распад опухоли, кровотечение).

Лучевая терапия при раке молочной железы находит широкое применение в комбинированном и комплексном лечении до- или после операции.

В зависимости от показаний используют различные дозы и режимы облучения.

Перед операцией лучевая терапия используется не только для профилактики местных рецидивов, но и для непосредственного лечебного эффекта в целях улучшения технических условий и абластичности последующего вмешательства.

Лучевая терапия после радикальных вмешательств назначается в случаях высокого риска местного рецидива (органосохраняющие операции, опухоли высокой степени злокачественности и т.п.).

С паллиативно - симптоматической целью, для устранения тягостных проявлений метастазирования (боль, парезы, сдавление жизненно важных органов и т.п.), лучевая терапия проводится с лечебной целью непосредственно на очаг, вызвавший эти осложнения (головной мозг, позвоночник, кости скелета и т.д.).

Химиотерапия. Рак молочной железы относится к агрессивным злокачественным опухолям и в силу этого достаточно чувствителен к большинству химиопрепаратов. Как правило, при лечении РМЖ используется полихимиотерапия, так как сочетание препаратов с различной фазовоспецифичностью усиливает лечебный эффект. Для преодоления лекарственной резистентности последовательно применяют различные линии химиотерапии. Для первой линии чаще всего используется схема СМF (Циклофосфамид, Метотрексат, Фторурацил); для второй - схема САF (Циклофосфамид, Доксорубицин, Фторурацил); для 3 линии - схема TCisH (Доцетаксел, Таксотер, Цисплатин, Трастузумаб, Герцептин).

Гормонотерапия является одним из важнейших методов лечения рака молочной железы, так как эта опухоль относится к гормонозависимым.

К методам гормонотерапии относится хирургическая, лучевая, химическая кастрация женщин с сохраненной менструальной функцией, применение антиэстрогенов, ингибиторов ароматазы, прогестинов, андрогенов и их аналогов, глюкокортикоидов. В основе всех методов гормонотерапии рака молочной железы лежит попытка блокировать стимулирующее действие стероидных гормонов (эстрогенов) на клетки опухоли. У женщин в пременопаузе это может быть достигнуто путем овариоэктомии или фармакологически с помощью суперагонистов LH-RH (Золадекс, Простап), под влиянием которых функционируют яичники.

Антиэстрогены (Тамоксифен, Торемифен, Фазлодекс) блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли.

Ингибиторы ароматазы предупреждают синтез эстрогенов, который происходит в основном в жировой ткани путем реакции ароматизации андрогенов, продуцируемых корой надпочечников. К ним относятся Фемара, Аримидекс, Аромазин.

Не совсем ясен механизм противоопухолевого действия прогестинов (мегестрол, медроксипрогестерон), которые также используются в гормонотерапии рака молочной железы.

Существует прямая зависимость между наличием и уровнем рецепторов стероидных гормонов и эффективностью гормонотерапии.

Для уточнения показаний к гормонотерапии, в частности овариоэктомии, следует пользоваться определением гормональных рецепторов удаленной опухоли или ее кусочка, взятого при трепанбиопсии до начала лечения.

Иммунотерапия широко используется у онкологических больных для повышения иммунной защиты, усиления противоопухолевого иммунитета, снижения трансформации и усиления дифференцировки опухолевых клеток, повышения способности нормальных клеток организма переносить повреждающее действие цитостатических средств в процессе противоопухолевой терапии и т.д. При лечении рака молочной железы на всех стадиях процесса и этапах лечения имеются абсолютные показания для иммунотерапии. С этой целью чаще всего используются модификаторы биологических реакций. Свыше 50 иммуномодуляторов с подобным действием находят свое применение в онкологической практике и, в частности, при лечении рака молочной железы. В основном, это цитокины, препараты тимуса и синтетические препараты.

Тактика лечения больных раком молочной железы обсуждается и принимается на консилиуме, в котором наряду с хирургами участвуют радиологи, химиотерапевты, иммунологи. В процессе составления индивидуального плана лечения кроме стадии процесса учитываются другие отягощающие факторы: внутренняя локализация, высокая степень злокачественности опухоли, отсутствие гормональных рецепторов, истощенные герминативные зоны в регионарных лимфоузлах, высокий уровень фактора HER2/neu а также молодой возраст (моложе 35 лет).

Высокая агрессивность рака молочной железы, многообразие вариантов распространения опухолевого процесса, факторов прогноза диктует необходимость применения в большинстве случаев различных способов комбинированной и комплексной терапии.

Только при I стадии и благоприятных факторах прогноза возможно монохирургическое лечение. Однако после органосохраняющих операций и в этой ситуации требуется облучение оставшейся молочной железы, то есть, комбинированное лечение.

При II – III стадиях используются все варианты комбинированной и комплексной терапии, с учетом индивидуальных проявлений опухолевого роста и особенностей соматического статуса больных.

При IV стадии проводится лечебная химиогормонотерапия, при больших или распадающихся опухолях – паллиативные операции с циторедуктивной или симптоматической целью в объеме простой мастэктомии. При невозможности проведения специфического лечения осуществляется симптоматическая терапия, направленная на устранение тяжелых симптомов.

Базовой основой для принятия решений являются алгоритмы лечения рака молочной железы: