2015-05-30
190
| ФИО полностью | |
| Дата рождения | |
| Полное название учреждения и аббревиатура | |
| ФИО руководителя учреждения с указанием должности гл. врач, директор | |
| Подразделение | |
| Адрес учреждения с индексом | |
| Реквизиты учреждения | |
| Контактный телефон/факс | |
| Электронная почта | |
| Занимаемая должность (врач, биолог, другое) | |
| Ученая степень или звание | |
| Медицинская специальность | |
| Необходимость продления сертификата врача КЛД | |
| Контактный мобильный телефон | |
| Бронирование гостиницы |
*заполненную регистрационную форму необходимо отправить по электронной почте или факсу
