1. Антиагреганты (см. выше).
2. Антикоагулянты:
2.1. Прямогодействия.
2.1.1. Нефракционированный гепарин:
• Гепарин.
2.1.2. Низкомолекулярные гепарины:
• Дальтепарин (Фрагмин).
• Надропаприн (Фраксипарин).
• Цертопарин (Сандопарин).
• Тинзапарин (Логипарин).
• Эноксапарин (Клексан).
2.1.3. Гепариноиды (парентеральные ингибиторы Ха фактора):
• Фондапаринукс (Арикстра).
• Идрапаринукс.
2.1.4. Пероральные ингибиторы Ха фактора:
• Ривароксабан (Ксарелто).
• Апиксабан.
2.1.5. Гирудин и гирудиноиды:
• Гирудин (Лепирудин).
• Бивалирудин (Ангиомакс, Ангиокс).
2.2. Непрямого действия.
2.2.1. Производные кумарина:
2.2.1.1. Монокумарины.
• Варфарин (Кумадин).
• Фенпрокумон (Маркумар).
• Аценокумарол (Синкумар).
2.2.1.2. Дикумарины.
• Бисгидроксикумарол (Дикумарин).
• Этилбискумацетат (Неодикумарин).
2.2.2. Производные индандиона:
• Фениндион (Фенилин).
• Дифенадион (Дипаксин).
2.2.3. Непрямые фибринолитики:
I поколение:
• Урокиназа (Урокидан).
• Стрептокиназа (Стрептолиаза).
II поколение:
|
|
• Ацетилированный плазминоген-стрептокиназный активаторный комплекс (Анистреплаза, АПСАК).
• Алтеплаза (Актилизе).
• Проурокиназа (Пуролаза).
III поколение (мутантные):
• Тенектеплаза (Метализе).
• Ретеплаза (Рапилизин).
Основные точки приложения средств, влияющих на свертываемость крови, представлены на схеме 5.
У больных ИМ без подъема ST лечение начинается с назначения антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов, в то время как у пациентов со стойким подъемом сегмента SТ терапия включает при- менение фибринолитиков. У больных ИМ без подъема SТ использование фибринолитиков опасно.
Принципы использования антиагрегантов при ОКС:
Ø антиагреганты - обязательный компонент терапии ОКС, их следует назначить как можно раньше, при этом лечение начинают с нагрузочных доз;
Ø ацетилсалициловую кислоту назначают всем пациентам с ОКС при отсутствии противопоказаний; в случае непереносимости АЦСК препарат заменяют на клопидогрел;
Ø антиагреганты, как правило, сочетают с введением гепарина или его низкомолекулярных фракций;
Ø активность антиагрегантной терапии определяется тяжестью течения ОКС и прогнозом больного, целесообразно комбинировать антиагреганты с разным механизмом действия перед планируемым ЧKB и у больных с высоким риском неблагоприятного прогноза.
Средством выбора среди антиагрегантов при ОКС является ацетилсалициловая кислота в первой дозе 250 мг (желательно разжевать таблетку обычной, а не кишечнорастворимой АЦСК) и в дальнейшем по 75-160 мг 1 раз в сутки ежедневно. Принимать препарат необходимо неопределенно долго (пожизненно). Пациентам, у которых планируется проведение тромболитической терапии, более безопасно ограничить первую дозу АЦСК 160 мг.
|
|
Схема 5. Основные точки приложения некоторых средств, влияющие на свертываемость крови
При непереносимости ацетилсалициловой кислоты назначают антиагреганты из группы тиенопиридинов (клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг однократно с последующим переходом на дозу 75 мг/сут; тиклопидин по 250 мг 2 раза в сутки с нагрузочной дозой в 500 мг). В последние годы показана целесообразность комбинированного назначения всем больным с ОКС (АЦСК и клопидогрела). Такую терапию следует продолжать в течении по крайней мере 1 месяц, оптимально до 1 года.
Таблица 13. Применение некоторых антиагрегантов при ОКС
К антиагрегантным препаратам (АЦСК и/или тиенопиридинам) следует добавить нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, фондапаримукс или бивалирудин.
Длительный прием препаратов этой группы в добавление к АЦСК нежелателен, так как сопровождается увеличением летальности.