История жизни

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил: студент 3 курса

Лечебного факультета

Группа 1209 Романцова Елена Алексеевна

Преподаватель: доктор

медицинских наук

Инзель Татьяна Николаевна

Томск – 2015 г.

О бщие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество: Долгов Сергей Владимирович, возраст 63 года

2. Пол: м

3. Образование: санитарный техникум

4. Место работы: пенсионер, ОАО Санслужба

5. Занимаемая должность: слесарь сантехник

6. Семейное положение: женат

7. Место жительства: г. Томск

8. Дата поступления в клинику: 15.04.2015

9. Дата выписки из клиники:

10. Дата курации: 15.04.2015

11. Диагноз направления (поступил по скорой помощи): ИБС, спонтанная стенокардия, аритмия.

12. Диагноз клинический:

a. Основной: ИБС, этиология не выявлена

b. Сопутствующие заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких

ДАННЫЕ РАССПРОСА

Жалобы

1. Предъявленные:

Боль за грудиной в левой области, характер боли – резкая, колющая, ноющая. Началась в покое 14.04.15 в 22-00. Не иррадирует. Не купируется валидолом.

Головная боль.

Седцебиение.

2. Выявленные: аритмия

3. Дополнительные:

Надрывный надсадный кашель с большим количеством вязкой мокроты, сопрождающийся болями в грудной клетке.

Анамнез развития настоящего заболевания

12.04.15 в результате падения произошла травма в области левой половины грудной клетки, чему не придал значение. Переломов со слов пациента не было. Рентгена грудной клетки не было. В течение трех дней сохранялась тупая боль в левой половине грудной клетки. 14.04.15 в 22-00 возникла острая боль за грудиной с левой стороны. Ночью принял 4 таблетки валидола. После принятия валидола состояние не улучшилось. 15.04.15 вызвал скорую помощь. Врачом скорой медицинской помощи была выявлена аритмия. Гипертоническую болезнь, острый инфаркт миокарда, ИБС отрицает.

История жизни.

Родился 27.10.1951, Алтайский край, село Красногорское. Второй ребенок в семье.

Умственно и физически развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. С 7 лет посещал среднюю общеобразовательную школу, окончил 9 классов, после чего получил среднее специальное образование

После окончания техникума и до настоящего времени работает слесарем сантехником в ОАО «Санслужба». Условия работы неблагоприятные, в течение всего рабочего дня повышенная комнатная температура, высокая влажность, тяжелые физические нагрузки.

Живет в квартире с хорошими жилищными условиями, с женой.

Питается регулярно, 3-4 раза в день, злоупотребляет жирной и жареной пищей.

На воздухе пребывает редко, спортом не занимается.

Курит с 1969 года больше одной пачки в сутки. Алкоголь употребляет по выходным и праздникам.

В возрасте 30 лет перенес ангину, 3 месяца с температурой 39, с увеличением поднижнечелюстных, шейных лимфоузлов.

Операция по поводу контрактуры Дюпюитрена левой кисти.