2015-05-23
383
| Может поддерживать самостоятельно свою безопасность? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли трудности в понимании? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания: | Да ð Нет ð |
| При необходимости проведите оценку риска падения: Замечания: |
9. Потребность трудиться и отдыхать.
| Трудоспособность сохранена? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Если потребность в работе? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Приносит ли работа удовлетворение? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Увлечения: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Замечания: | Да ð Нет ð |
10. Возможность общения.
| Разговорный язык: Замечания: | |
| Имеются ли трудности при общении? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли трудности со слухом? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Нужен ли слуховой аппарат? На какое ухо? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Есть ли нарушение зрения? Замечания: Очки Контактные линзы Замечания: | Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð |
Подпись медсестры: Дата и время заполнения:
