Клинический диагноз

1 2 3 4 5 6 7

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера

Кафедра эндокринологии и клинической фармакологии

Заведующий кафедрой:

Профессор Е.Н. Смирнова

Ведущий преподаватель:

ПРОТОКОЛ ПО ИЗУЧЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

№ истории болезни больного…… (Ф.И.О.), …...лет.

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Сопутствующие заболевания:

Осложнения:

Работу выполнил

Студент Y курса лечебного факультета

№ группы

Пермь 2007

Паспортная часть.

Ф.И.О. больного, число, месяц, год рождения (возраст), пол, дом. Адрес, место работы, профессия., должность, инвалидность, кем направлен, дата поступления в стационар).

2. Основные жалобы больного ( при поступлении и на момент курации).

3. Анамнез заболевания. В этом разделе необходимо описать течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений, в период госпитализации и до момента курации.

4. Лекарственный анамнез. Необходимо

· собрать и оценить фармакологический анамнез;

· проанализировать предыдущее лечение (до госпитализации или противорецидивную терапию) с указанием применяемых лекарственных средств,

· оценить: этиотропность, патогенетичность терапии, оптимальность дозировки, взаимодействие препаратов; как проводился контроль за лечением, появление побочных реакций – в чем выражалось;

оценить эти данные по анамнезу заболевания;
выяснить причины неэффективности;
проанализировать направление – выписку врача;
изучить амбулаторную карту пациента.

Сделать заключение по фармакологическому анамнезу.

Пример. Таблица лекарственного анамнеза

Препарат	Цель Э/ П/ С	Разовая доза и кратность	Доза в сутки	Курс лечения	Контроль /эффект	Примечание
альмагель	С	5мл х 4 до еды	20 мл	10 дней	Нет/ временный	Необычных реакций нет
ранитидин	П	150 мг Х2 до еды	300 мг	3 дня	Да/ нет	Крапивница

5. Анамнез жизни: перенесённые заболевания, наличие аллергических реакций, непереносимость лекарственных препаратов (в чём выражается), гормональная терапия, переливание крови, наследственность, заболевания туберкулезом, малярией, сахарным диабетом, хронические интоксикации: алкоголь, курение, у женщин – акушерско-гинекологический анамнез.

6. Объективный статус больного (описать патологию как в терапевтической схеме истории болезни «Status praesens”).

Данные лабораторных и инструментальных исследований в динамике.

Клинический диагноз.

Выделить ведущие синдромы эаболевания. Определить механизмы развития основных синдромов, выделить ведущий механизм.

Например: БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ЭПИГАСТРИИ

- раздражение борорецепторов из-за растяжения желудка, вследствие закрытия пилорического сфинктера, (низкий рН),

- раздражение нервных окончаний в области язвенного дефекта НС1,

- увеличение проницаемости слизистой за счет Н.р.,

- раздражение солнечного сплетения,

- нарушение репарации и т.д.

Подчеркнуть ведущий механизм.

Сформулировать клинический диагноз: