Менингит. Инфекционный менингит {имеет клинические проявления, представленные в табл

Инфекционный менингит {имеет клинические проявления, представленные в табл. 23-8. } и обычно более опасен, чем послеоперационный (он обычно вызывается более вирулентными микроорганизмами или понижением защитных систем организма хозяина). Оба варианта относятся к неотложным состояниям, лечение которых должно начинаться незамедлительно. Очаговая симптоматика при остром гнойном менингите наблюдается редко. Обсуждение показаний к ЛП см. Люмбальная пункция, с.610.

{ Табл. 23-8. Клинические проявления инфекционного менингита

Острое начало с

· лихорадкой и ознобом · нарушением уровня сознания (раздражительность, спутанность, сонливость, кома) · сильная Г/Б · рвота · менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, боль в спине) · появление одного или нескольких из вышеуказанных симптомов после недавней инфекции верхних дыхательных путей · сыпь

}

Эмпирические антибиотики при менингите ^А

Нижеследующие рекомендации подразумевают отсутствие каких-либо инородных тел (если имеется шунт, см. Шунтовые инфекции, с.214). Способ введения препаратов в/в, если не указано что-либо другое.

· новорожденные (возраст ≤1 мес), инфекционный

A. обычные организмы: стрептококки групп В и D, энтеробактерии, листерия

B. эмпирические АБ: ампициллин + гентамицин (не следует применять гентамицин, если >10% выделенных в данном учреждении штаммов устойчивы к гентамицину; вместо него можно использовать амикацин) или ампициллин + РО цефалоспорин 3^-го поколения (напр., цефотаксим)

· младенцы (возраст 1-3 мес), инфекционный

A. обычные организмы: пневмококки, менингококки, H. flu, неонатальные патогены

B. эмпирические АБ:

первый выбор: ампициллин + (цефотаксим или цефтриаксон) + дексаметазон^В

другой вариант: хлорамфеникол + гентамицин

· младенцы и дети (возраст >3 мес и <7 лет), инфекционный

A. обычные организмы: пневмококки, менингококки, H. flu (встречается значительно реже после введения в 1987 прививок против H. flu ^11,12)

B. эмпирические АБ:

цефтриаксон или цефотаксим + дексаметазон

другой вариант: ампициллин

· дети старшего возраста (≥7 лет) и взрослые (за исключением пациентов с иммунодефицитом, напр., СПИД)

A. не связанный с осложняющими факторами, инфекционный, возраст <50 лет

1. обычные организмы: Streptococcus pneumoniae (пневмококки), Neisseria meningitides (менингококки), Listeria monocytogenes

2. эмпирические АБ^С:

a. в обстановке, где нет более 2% устойчивых к препаратам (см. выше): цефотаксим 2 г в/в каждые 4 ч или цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч (при подозрении на синегнойную палочку следует использовать цефтазидим и аминогликозид) + ампициллин 50 мг/кг в/в каждые 6 ч + дексаметазон 0,4 мг/кг каждые 12 ч в течение 2 д

b. в обстановке, где есть более 2% устойчивых к препаратам Streptococcus pneumoniae: ванкомицин (дети 15 мг/кг в/в каждые 6 ч, взрослые 1 г в/в каждые 12 ч) + цефотаксим или цефтриаксон (см. выше) + рифампин 600 мг 1 р/д + ампициллин (см. выше) + дексаметазон (см. выше) ± ванкомицин эндолюмбально 5-10 мг каждые 48-72 ч

3. у пациентов с незначительной аллергией к ПНЦ: цефотаксим или цефтриаксон

4. у пациентов, с аллергией к ПНЦ, у которых нельзя использовать цефалоспорины: хлорамфеникол 12,5 мг/кг в/в каждые 12 ч (хлорамфеникол не следует использовать для устойчивого к препаратам Streptococcus pneumoniae, вместо него следует использовать ванкомицин) + ТМП/СМЗ 5 мг/кг ТМП в/в каждые 6 ч

5. когда точно установлено, что возбудителями являются пневмококки или менингококки, можно перейти на большие дозы ПНЦ G (2 млн ед в/в в течение 30 мин каждые 2 ч или 50.000 ед/кг в/в каждые 4 ч) или ампициллин

B. для пациентов с алкоголизмом или >50 лет или имеющих тяжелые сопутствующие заболевания:

1. обычные организмы: пневмококки + (редко: энтеробактерии, штаммы Pseudomonas, H. flu, Listeria)

2. эмпирические АБ^С: в/в ванкомицин + РО цефалоспорин 3^-го поколения + гентамицин ± ванкомицин эндолюмбально. Если в мазке по Граму имеются «дифтероидоподобные» организмы добавьте еще ампициллин; другой вариант: хлорамфеникол + ТМП/СМЗ

C. после нейрохирургических операций или после кранио-спинальной травмы (см. также Посттравматический менингит, с.213)

1. обычные организмы: S. aureus, энтеробактерии, штаммы Pseudomonas, пневмококки

2. эмпирические АБ^С: ванкомицин (для прикрытия МУЗС) + цефтазидим соответственно: ванкомицин (взрослые) 1 г в/в каждые 8 ч (проверьте уровень до и после 3-ей дозы и скорректируйте соответственно, см. Ванкомицин, с.204) + цефтазидим (Fortaz®) 1-2 г в/в каждые 8 ч

3. для синегнойной палочки надо добавить гентамицин (в/в и эндолюмбально)

4. если установлено, что возбудитель является не-МУЗС S. aureus, следует поменять ванкомицин на ПУСП^А (напр., нафциллин) – см. S. aureus ниже

D. при подозрении на ликворную фистулу

1. обычные организмы: стрептококки (см. Ликворная фистула, с.167)

2. лечение/обследование: см. Ликворная фистула, с.167

· пациент с иммунодефицитом (напр., СПИДом)

1. обычные организмы: те же, что и в возрасте >50 лет + Cryptococcus neoformans, M. tuberculosis, асептический менингит, вызванный ВИЧ, L. monocytogenes

2. эмпирические АБ:

Cryptococcus neoformans: амфотерицин В 0,5-0,8 мг/кг/д в/в пока симптомы (Г/Б, Т/Р, лихорадка) не уменьшатся, затем отмените амфотерицин и начните флуконазол 400 мг/д РО, чтобы закончить 8-10 нед курс лечения, а затем уменьшите до подавляющей дозы 200 мг/д РО бессрочно

^А адаптировано из “ Guide to Antimicrobial Therapy ”, 26 edition, Jay P. Sanford, M.D., ã1996, pp.3-5, Antimicrobial Therapy Inc., West Bethesda, MD; P.T.Frame and R.L. McLaurin in “ Pediatric Neurosurgery ” by the American Association of Neurological Surgeons, pp.593, ã1982, published by Grune and Stratton, Orlando, FL с разрешения; The Medical Letter “ The Choice of Antibacterial Drugs ” (34) 49, 1992

^В использование дексаметазона (0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 4 д) с АБ понижает частоту потери слуха у детей¹⁰

^С во всех подобных случаях, если подозревается Listeria monocytogenes следует добавлять ампициллин (у пациентов с аллергией на ПНЦ следует использовать ТМП/СМЗ)