2015-06-10
547
«Цирроз печени алкогольный»
| № | Критерии оценки шагов | Эталон ответа |
| 1. | Сбор жалоб, анамнеза Заданы ли все вопросы? | Уточнение времени в течение, которого произошло снижение веса, появление тошноты, рвоты Симптомы печеночной энцефалопатии - бессонница, слабость, головокружение, потливость, дрожание всего тела Анемнез morbi et vitaе |
| 2. | Оценка факторов риска | Пол, возраст, употребление алкоголя (40-50 доз), курение, профессия (сфера ресторанного обслуживания), семейный анамнез (развод) |
| 3. | Правильность проведения физикального обследования – общий осмотр | Facies alcogolica Пальмарная эритема, гинекомастия Наличие признаков печеночно-клеточной недостаточности – кожные покровы (число сосудистых звездочек превышает допустимое значение, равное 3), асцит мягкий (по критериям Чайльд-Пью соответствует – I-II степени тяжести ЦП (2 балла) Ямочные отеки на нижних конечностях |
| 4. | Правильность проведения физикального обследования органов ЖКТ, в том числе перкуссия и пальпация печени, выявление асцита | Пальпация, аускультация Живот - умеренное симметричное растяжение живота, при пальпации – мигрирующая тупость, шум плеска |
| 5. | Назначение первичного плана обследования | ОАК, ОАМ БАК: глюкоза, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций, фософор, альбумин, белок, аланинаминотрансфераза, гаммаглутамилтрансфераза, билирубин, ЩФ Коагулограмма Серологические маркеры вирусных гепатитов (ИФА) ЭКГ Рентгенография органов грудной клетки УЗИ ОБП ФГДС Анализ крови на выявление аутоантител |
| 6. | Дифференциальная диагностика | Дифференцировать: - Хронические вирусные гепатиты - Лекарственный гепатит - Опухоль печени - Синдром Бадда—Киари (эндофлебит печеночных вен) - Рак тела и хвоста поджелудочной железы - Болезнь Вильсона-Коновалова |
| 7. | Назначение плана дообследования | Биопсия печени |
| 8. | Интерпретировал биохимический анализ крови | Снижение уровня альбумина – 26 (норма 35-50). по критериям Чайльд-Пью соответствует III-IV степени тяжести ЦП (менее 28; 3 балла). Гипопротеинемия. Повышение активности трансаминаз – активность печеночного процесса. Специфический маркер - ᵞ-ГТП Незначительное снижение уровня натрия и мочевины отражает длительное недостаточное употребление соли и белка. Повышение билирубина – 25 мкмоль/л (1 балл) |
| 9. | Коагулограмма | Протромбиновый индекс ниже нормы свидетельствует о гипокоагуляции (наличие склонности к кровотечениям) |
| 10. | Интерпретировал УЗИ ОБП | Незначительное уменьшение размеров печени, увеличение длины селезенки, признаков опухоли нет. Признаки портальной гипертензии. |
| 11. | Интерпретировал ФГДС | Варикозно-расширенные вены пищевода |
| 12. | Предварительный диагноз | Цирроз печени алкогольный |
| 13. | Определили тактику лечения | Взять на «Д» учет Лечение 2 нед в условиях дневного стационара, затем - амбулаторное |
| 14. | Рекомендации | - Убедить пациента отказаться от алкоголя, каждая дополнительная доза усугубляет повреждение печени, усиливает портальную гипертензию, повышает риск кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода - Диета № 5, увеличить содержание белка в рационе (сыры, творог нежирный, мясо животных и птиц, большинство рыб, соя, горох, фасоль, орехи) - Поваренная соль должна быть ограничена до 90 ммоль (5,2 г) в день - Кол-во выпиваемой жидкости до 2-3 л/сут - Исключение физических и психоэмоциональных нагрузок - Избегать переохлаждения, перегревания. Длительной инсоляции - Исключить самолечение (прием медикаментов) - Гептрал по 5 мл (760 мг действующего вещества) в/в или в/м 2 раза в день, 2 нед. Затем по 1 таб (760мг) 3 р/д между приемами пищи, глотать не разжевывая циклами по 1-2 мес - Диуретики – «осторожный ступенчатый подход»: Спиронолактон - начальная доза 100 мг/сут; постепенно увеличивать до 400 мг для достижения адекватного натрийуреза (контроль электролитов, креатинина сыворотки крови каждые 10-14 дней) |
| 15. | Эффективность лечения | Отказ пациента от употребления алкоголя Исчезновение асцита, отеков Направление на МСЭ – цирроз печени с синдромом портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточности средней степени |
| 16. | Диагноз | Цирроз печени алкогольный, активная фаза, класс В Осложнения: Асцит. Печеночная энцефалопатия. Или Хронический алкогольный гепатит – цирроз, активный, функционально компенсированный: портальная гипертензия, гиперспленизм. Осложнения: Асцит. Печеночная энцефалопатия. Критерии Чайльд-Пью (8 баллов): Энцефалопатия – 1 балл Асцит - 2 балла Концентрация билирубина – 1 балл Уровень альбумина – 3 балла Протромбиновый индекс и протромбиновое время - 1 балл |
| 17. | Налаживание оптимального контакта с пациентом |
Оснащение симуляции:
|
|
|
|
|
|
1. листок с заданием, сценарий для волонтера (пациента), критерии оценки шагов
2. ОАК, ОАМ
3. Биохимический анализ крови
4. УЗИ органов брюшной полости
5. Тонометр, фонендоскоп
Обстановка: учебная комната – кабинет врача во врачебной амбулатории
1. Кушетка – 1
2. Стол– 1, стулья-2
3. Шкаф с препаратами
ФИО разработчиков: Карибаева Д.О., доц кафедры ПМСП; Латкина К.С. – ассистент кафедры ПМСП
ФИО рецензентов (2015):
1. Бедельбаева Г.Г., зав.каф.терапии ИПО КазНМУ
2. Еспенбетова М.Ж., зав. каф. интернатуры по общей врачебной практике ГМУ г.Семей, д.м
Дата утверждения и номер протокола заседания КОП- №5 от 29.01.2015г
Используемые источники:
1. Классификация заболеваний внутренних органов с примерами формулировок клинических диагнозов. 2-е изд. – руководство для практических врачей…. – Алматы, 2012. – 158 с.
2. Амбулаторная медицина: Практ. рук-во для врачей первичного звена здравоохранения. – М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 1064 с.
3. 100 клинических разборов. Внутренние болезни / П.Джон Рим, Джеймс Паттисон, Гуин Вильямс; пер. с англ. Под ред. Ж.Д.Кобалавы. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 320 с.
4. Руководство по ведению асцита у пациентов с циррозом печени. K.M. Moor, Королевский медицинский университет, Лондон, Великобритания.
