Результаты и обсуждение

Сравнительное наблюдение за группами детей позволило выявить некоторые

клинические особенности течения поствакцинальных патологических состояний,

установить их возрастную структуру, сроки развития, возможную специфическую связь с

различными прививками, предрасполагающие к их развитию факторы макроорганизма.

Местные реакции, проявившиеся с первого дня после введения вакцины у 4

больных 6 - 12 мес., гиперемией, отеком и длительно (в течение 2 - 4 недель) не

рассасывающимся инфильтратом отмечены после АКДС, АДС-М и противокоревой

вакцин. Развитие инфильтратов сопровождалось повышением температуры тела,

недомоганием; в анализах крови отмечались лейкоцитоз, ускорение СОЭ,

диспротеинемия.

Возникновение местной реакции в виде инфильтрата, вероятно, связано с наличием в

составе вакцин (АКДС, АДС-М) адъюванта (оксида алюминия) [14, 99], способного

вызывать на участках введения воспалительную реакцию [58]. Инфильтрат представляет

собой не что иное, как проявление гиперергического варианта воспаления - позднее

иммунное воспаление, протекающее по типу реакции гиперчувствительности

замедленного типа (ГЗТ) [91, 125]. Моделью данной реакции у морских свинок является

реакция Джонса - Моута (кожная базофильная гиперчувствительность), развивающаяся

при подкожном введение белка с неполным адъювантом Фрейнда [17, 46, 91]. У

человека развитие такой же реакции описано при введении различных аллергенов [119],

при контактном дерматите [91], в ткани легкого [108]. Это классическая реакция ГЗТ,

особенностью которой является массивная инфильтрация базофильными гранулоцитами.

Выделяющиеся при дегрануляции последних медиаторы воспаления (гистамин и другие)

тормозят функцию Т-лимфоцитов-эффекторов и одновременно вызывают сосудистую

реакцию (повышение проницаемости сосудов, расширение венул, отек) [46, 91].

Местные локализованные реакции не сопровождаются увеличением концентрации

базофилов в периферической крови [43].

С действием адъюванта, а также с сенсибилизующими свойствами вакцинных

препаратов связывают развитие местных реакций по типу отека и гиперемии,

обусловленных повышением сосудистой проницаемости под действием медиаторов

воспаления [75]. В процессе иммунизации различными вакцинами отмечают увеличение

содержания тучных клеток в тканях [45], а также повышение уровня гистамина в крови

[45, 101].

К развитию данных реакций предрасполагает измененная иммунологическая

реактивность. У наблюдавшихся детей данной группы отмечался аллергический диатез,

при котором, как известно, имеется повышение базального уровня гистамина [16, 95], у 1

ребенка в катамнезе зарегистртрован рецидивирующий фурункулез - маркер

гуморального иммунодефицита [90].

Общие поствакцинальные реакции наблюдались у 28 детей. Основную часть их

составили повышение температуры тела и энцефалическая реакция. Повышение

температуры тела, чаще легкой (37,1-37,5 С) и средней (37,6-38,5 С) степени [89],

отмечалось в основном в первые сутки после вакцинации и сопровождалось нарушением

общего состояния ребенка. Дети поступали в стационар с подозрением на инфекционное

заболевание, однако ни катаральных явлений, ни воспалительных изменений в анализах

крови в первые сутки не выявлялось.

Лихорадку относят к одной из самых частых поствакцинальных реакций [22],

связывая ее развитие с действием экзогенных пирогенов - эндотоксинов

грамотрицательных микроорганизмов [53]. Эндотоксины входят в состав клеточной

стенки бактерий, АКДС-вакцину [56]. Все наблюдавшиеся нами дети с лихорадкой были

иммунизированы этой вакциной.

У 2 детей имел место гипертермический синдром, рефрактерный к жаропонижающим

средствам; улучшение состояния у них наступало на фоне дегидратационной терапии.

У 20 из 28 детей данной группы на фоне повышения температуры тела в первые часы

- первые трое суток после вакцинации отмечались тонико-клонические (реже -

клонические) судороги, сопровождавшиеся потерей или нарушением сознания,

периоральным цианозом. В 67% наблюдений судороги развивались у детей первого года

жизни, что, как мы полагаем, частично может быть связано с анатомо-физиологическими

особенностями детей этого возраста (слабая дифференцировка коры головного мозга и

преобладание тонуса паллидарной системы, функциональная незрелость надпочечников,

лабильность водно-электролитного обмена, повышенная проницаемость гемато-

энцефалического барьера), предрасполагающими как к судорогам, так и к более легкому

развитию полнокровия, отека, сосудистой реакции без воспалительной инфильтрации,

нарушений ликвородинамики.

Реализация указанной предрасположенности при вакцинации, как и при

инфекционном процессе, происходит вследствие развивающихся повышенной

проницаемости сосудов и изменений микроциркуляторного русла в виде снижения

количества действующих капилляров, замедления кровотока, конгломерации

эритроцитов, отека [24, 75, 118]. Данными изменениями объясняют развитие

энцефалической реакции при инфекциях и вакцинации [48].

У 2 детей энцефалическая реакция имела летальный исход вследствие развития отека-

набухания головного мозга, подтвержденного морфологически. Этим же (отеком-

набуханием мозга в поствакцинальном периоде) можно объяснить наблюдавшийся нами

у 2 детей гипертермический синдром, неконтролируемый жаропонижающими

средствами. Доказательством справедливости данного положения может быть

положительный эффект от дегидратационной терапии.

В 76,3% наблюдений энцефалические реакции возникали после АКДС-вакцинации.

Реакции со стороны нервной системы после введения данной вакцины наблюдаются

сравнительно часто [6]. Их развитие связывают с остаточной токсичностью коклюшных

микробов (коклюшный токсин, являющийся протективным антигеном АКДС-вакцины,

вызывает геморрагии, стойкое сужение сосудов, гиперинсулинемию; тормозит

гипергликемию, вызванную адреналином [56, 58, 112]), нарушением синтеза гамма-

аминомасляной кислоты [71], сенсибилизирующим действием АКДС-вакцины [12, 58,

59].

Возможность сенсибилизации связана с наличием в составе АКДС-вакцины и в ткани

головного мозга перекрестно реагирующих антигенов [78]. Хотя аутоиммунные

заболевания практически не наблюдаются у детей первых двух лет жизни вследствие

возрастной физиологической недостаточности CD4-лимфоцитов и повышения

супрессорного потенциала [16, 90], нельзя исключить участие аутоиммунного

компонента в развитии сосудистой воспалительной (энцефалитической) реакции

головного мозга, судорожного синдрома, особенно в затяжных (энцефалопатия) и

отсроченных случаях, а также при возникновении судорог после повторной вакцинации.

У 2/3 наблюдавшихся нами детей судороги возникали после второго или (чаще) после

третьего введения вакцины. Помимо сосудистой реакции [78], аутоантитела к мозговой

ткани могут оказывать эпилептогенный эффект, вызывая образование генератора

патологически усиленного возбуждения [50]. По мнению Т. И. Мецкан [59], все

поствакцинальные энцефалитические реакции, энцефалопатии, возникающие после

АКДС-вакцинации, правильнее относить к энцефалитам с проведением

соответствующего лечения, а В.П. Брагинская и А.Ф. Соколова указывают на сложность

дифференциальной диагностики между этими состояниями [12].

Учитывая наличие лихорадки, иногда катаральных явлений, дети данной группы

находились в стационаре или наблюдались в поликлинике с диагнозами: ОРВИ в раннем

поствакцинальном периоде, ОРВИ с судорожным синдромом, фебрильные судороги,

хотя при обследовании воспалительные изменения в общем анализе крови нами были

отмечены только у 3 из 10 детей и ни у одного из 7 обследованных детей не

определялись антигены респираторных вирусов в мазках из носоглотки. Это может

свидетельствовать о гиподиагностике поствакцинальных реакций [58].

Отдифференцировать поствакцинальные и фебрильные судороги на фоне

инфекционных заболеваний сложно - они имеют единые патогенетические механизмы

развития, сходную клиническую картину [6, 8, 94]. Вместе с тем, по мнению Л. О.

Бадаляна [6], к фебрильным судорогам не следует относить поствакцинальные

энцефалические реакции.

Поствакцинальный судорожный синдром развивается преимущественно (60%) у

детей с неблагоприятным преморбидным фоном. У половины наблюдавшихся нами

детей с энцефалической реакцией отмечалось перинатальное поражение головного

мозга: гипертензионно-гидроцефальный синдром - у 8, синдром мышечной дистонии - у

10, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости - у 7 детей, у 1 ребенка

была микроцефалия. У 10 детей отмечались признаки аллергического диатеза; 5 детей

страдали рахитом I-II степени (подострое течение), у 2 из 8 обследованных отмечалась

тенденция к гипокальциемии, однако судороги не носили тетанического характера, не

было и других симптомов спазмофилии. У 9 детей была диагностирована

(рентгенографически, либо по данным УЗИ) тимомегалия, еще 4 ребенка имели

характерные признаки лимфатико-гипопластической конституции (особенности

фенотипа, частые инфекционные заболевания, отягощенность семейного анамнеза

иммунопатологическими состояниями [55, 86].

Дети с тимомегалией составляют группу риска по развитию различных

поствакцинальных реакций и осложнений [51, 79, 86]. Развитие энцефалических реакций

у этих детей после вакцинации может быть связано с такими особенностями их

нейроэндокринной системы как недостаточность опиоидных пептидов, гипокортицизм,

гипопаратиреоз, лабильность фосфорно-кальциевого и водно-электролитного обмена, а

также их склонность к аутоиммунным процессам [63, 79, 86].

В развитии энцефалических реакций прививки играют роль не столько причинного,

сколько провоцирующего фактора, выявляющего генетическое и онтогенетичское

предрасположение [48]. Поствакцинальные судороги в дальнейшем иногда

трансформируются в эпилептический синдром, эпилепсию [25, 26]. Из 20

наблюдавшихся нами детей с энцефалическими реакциями у 2 в последующем

сформировался эписиндром.

Немногочисленную группу общих поствакцинальных реакций составили

аллергические сыпи, возникшие 1080 у детей с аллергическим диатезом. В ряде случаев

дифференциальная диагностика их с проявленями последнего представляла

определенные трудности, учитывая полиморфизм поствакцинальных сыпей,

объясняемый действием тех же медиаторов воспаления [11, 34].

Инфекционные заболевания в поствакцинальном периоде отмечены у 39 (32%)

детей, составив 38% в структуре реакций и осложнений. Наиболее часто среди них

встречались ОРВИ которые в 2/3 случаев имели осложненное течение (первичный

инфекционный токсикоз, синдром крупа, обструктивный бронхит, пневмония, ангина,

пиелонефрит); реже наблюдались дисфункции желудочно-кишечного тракта (7 из 39) и

бактериальные заболевания: менингококкцемия (3), гнойный менингит (1),

инфекционный эндокардит (2). Указанные заболевания возникали у детей,

преимущественно второго года жизни, в сроки от первых суток (ОРВИ,

менинглкокцемия) до 3-4 мес. (инфекционный эндокардит). Последний имел место у

детей на фоне врожденных пороков сердца после серии перенесенных ОРВИ с

бактериальными осложнениями в поствакцинальном периоде.

Из 39 детей данной группы 4 ребенка погибли: 1 - в возрасте 9 мес. от двусторонней

пневмонии на 10 день после вакцинации АДС-М, 1 ребенок с внутриутробной

цитомегаловирусной инфекцией от декомпенсации врожденной гидроцефалии на фоне

ОРВИ с обструктивным бронхитом на 10 день после вакцинации против полиомиелита,

двое детей 1,5 лет и 11 мес. от менингококцемии в первые трое суток после вакцинации

противооспенной и АКДС-вакциной соответственно.

Повышенную инфекционную заболеваемость в поствакцинальном периоде можно

объяснить двумя факторами: 1) предшествующим вакцинации иммунодефицитным

состоянием ребенка, связанным с генетическими, возрастными, конституциональными

факторами, а также с перенесенным в превакцинальном периоде инфекционным

заболеванием, чаще острым респираторным; 2) иммуномодулирующим действием

вакцин.

При определении содержания иммуноглобулинов сыворотки крови на высоте

инфекционого процесса из 9 обследованных детей данной группы у 1 ребенка

отмечалось снижение концентрации IgG, еще у 1 - IgA. Катамнестическое наблюдение за

21 ребенком из этой группы выявило в последующем высокую частоту

иммунопатологических и иммунодефицитных состояний - формирование бронхиальной

астмы (у 6 детей), для которой как известно, характерна недостаточность Т-клеточного

звена иммунной системы [97], высокая склонность к ОРВИ – (у 4), у 1 ребенка в возрасте

6 лет развился инфекционный эндокардит, у 1 - острый лимфобластный лейкоз. У 1

ребёнка, умершего в поствакцинальном периоде от пневмонии, морфологически был

диагностирован комбинированный иммунодефицит с преимущественным поражением В-

системы иммунитета и атрофией морфологически незрелого тимуса.

Возникновение инфекционных осложнений преимущественно на втором году жизни

коррелирует с приходящимся на этот возраст критическим периодом развития

иммунобиологической реактивности [16, 90]. Для детей этого возраста вообще

характерна склонность к повторным вирусным и вирусно-бактериальным заболеваниям с

наиболее частым поражением органов дыхания и ЛОР - органов. Это связано с такими

особенностями их иммунной системы, как сохраняющийся первичный характер

иммунного ответа (синтез IgM) на многие антигены, обусловленный функциональной

неполноценностью СD4-лимфоцитов, контролирующих синтез IgG и IgA В-

лимфоцитами [110], недоразвитие системы местного иммунитета, физиологический

дефицит IgG2, что наблюдается примерно у 30% детей [16, 90].

Почти все дети данной группы имели особенности превакцинального периода. У 11

из 39 детей была зарегистрирована тимомегалия, ещё 5 детей имели косвенные признаки

лимфатической конституции. Как известно, Т-клеточный иммунодефицит,

распространяющийся и на другие звенья иммунной системы (дисиммуноглобулинемия

со снижением уровня IgG, IgA, особенности фагоцитоза, снижение активности

комплемента, лизоцима) является ведущим из нарушений у детей, имеющих

увеличенную вилочковую железу [86]. У 1/3 детей имелись признаки аллергического

диатеза, у такой же части детей - перинатальное поражение ЦНС ишемического генеза

или его последствия. Для этих состояний также характерна более или менее выраженная

недостаточность иммунной системы [95, 106].

У 1/3 детей вакцинация проводилась на фоне или в периоде реконвалесценции ОРВИ.

Действие данных факторов макроорганизма при введении вакцины, усугубляется

теми изменениями в иммунной системе, которые касаются иммунного ответа на не

родственные (по отношению к инфекционному агенту вакцины) антигены. Впервые

такая антиген неспецифическая модуляция иммунного ответа была обнаружена у

вакцины BCG, что явилось основанием для ее применения при различных заболеваниях

(онкологических, инфекционных). Однако вакцины как иммуномодуляторы оказывают

не только защитное действие. При введении различных бактериальных и вирусных

вакцин описаны однотипные изменения в иммунной системе, которые носят двухфазный

характер.

Первая фаза - имуностимуляция, сопровождающаяся увеличением числа

циркулирующих лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов. Вторая фаза - фаза

транзиторного иммунодефицита. Она развивается через 2-3 недели после введения

вакцины и характеризуется снижением численности всех субпопуляций лимфоцитов

(преимущественно Т-хелперов, иногда в сочетании с увеличением количества Т-

супрессоров), и снижением их функциональной активности - способности отвечать на

митогены, синтезировать антитела. У ряда привитых отмечался выраженный

иммунодефицит продолжительностью до 4,5 мес.[49, 66, 67, 72, 84].

Вторая фаза необходима для ограничения иммунного ответа на антигены вакцины.

Однако это ограничение распространяется на посторонние по отношению к вакцине

антигены и связано с формированием клона Т-супрессоров, способных оказывать

антиген-неспецифический супрессорный эффект [10]. Патогенетически

поствакцинальный иммунодефицит не отличим от вторичных иммунодефицитов,

возникающих в ходе вирусных или бактериальных инфекций, хотя и менее выражен по

длительности [15, 84, 88].

Определенный вклад в развитие поствакцинального иммунодефицита может вносить

развивающийся при вакцинации общий адаптационный синдром [12, 19, 33, 45], который

сопровождается угнетением выработки интерферона, функции NK-клеток [35].

Помимо изменения численности и функциональной активности различных

субпопуляций лимфоцитов, вакцинация вызывает изменения и в системе

неспецифической реактивности - угнетение активности комплемента, пропердина,

лизоцима, бактерицидных свойств сыворотки крови, фагоцитарной активности

лейкоцитов, что особенно выражено впервые 15 дней после прививки [1, 60, 70], а также

интерфероновую гипореактивность, длительностью до 6 мес.[123].

Вклад перечисленных механизмов в повышение инфекционной заболеваемости на

разных сроках после вакцинации различен. В наших наблюдениях обращали на себя

внимание два «пика» повышенной заболеваемости в поствакцинальном периоде - первые

три дня (у 40,3% наблюдавшихся детей) и период от 10 до 30 дня после вакцинации (у

34,4%). Заболеваемость в первые дни, видимо, связана с изменениями в системе

неспецифической реактивности, хотя нельзя исключить и наслоения инфекции при

контакте ребенка с возбудителем в предшествующем вакцинации периоде или сразу

после вакцинации, когда в условиях адъювантного иммунного ответа на антигены

вакцины ответ на другие антигены снижается. Второй «пик» инфекционной

заболеваемости, вероятно, обусловлен Т-клеточным иммунодефицитом, интерфероновой

гипореактивностью.

Поствакцинальный вторичный иммунодефицит протекает тем тяжелее, чем у более

иммунокомпрометированых лиц он развивается. К его развитию особенно

предрасположены дети, имеющие в превакцинальном периоде Т-клеточный

иммунодефицит, в частности дети с увеличенной вилочковой железой и

реконвалесценты инфекционных заболеваний [15, 84, 86].

Совокупным действием указанных факторов могут объяснятся и особенности

структуры инфекционной заболеваемости у привитых. Мы полагаем, что характерная

повышенная заболеваемость респираторными вирусными инфекциями в

поствакцинальном периоде связана с развитием поствакцинального вторичного

транзиторного Т-клеточного иммунодефицита, учитывая контроль данных инфекций Т-

системой иммунитета [21]. В связи с тем, что Т-хелперам принадлежит центральная роль

в организации и регуляции комплексного иммунного ответа [21], cнижение их числа и

функциональная недостаточность в поствакцинальном периоде могут индуцировать

снижение активности системы фагоцитоза и В-звена иммунитета. Клинически это

проявляется высокой частотой бактериальных осложнений. Тяжелые формы

менингококковой и других пиогенных инфекций могут быть обусловлены развитием в

раннем поствакцинальном периоде гипокомплементемии, способствующей проявлению

этих инфекций [16, 90] у предрасположенных лиц с латентным дефицитом

терминальных компонентов комплемента.

Среди поствакцинальных патологических состояний аллергические, включая

обострение имевшихся аллергических заболеваний, составили 14% в общей группе и

24,3% среди «вторых болезней». Осложнения данной группы распределялись

следующим образом: обострение (у 3) и манифестация (у 7) атопического дерматита,

приступ бронхиальной астмы (у 6, при этом у 3 это был дебют заболевания), поллиноз (у

3). Детям с текущим аллергическим заболеванием прививки были сделаны в стадии

ремиссии.

Аллергия, возникающая при вакцинации, связана с различными компонентами

вакцинных препаратов [57, 76, 83]. Описывается аллергия, направленная к антигенным

субстанциям самой вакцины. Примером может быть АКДС-вакцина, особенно ее

коклюшный компонент. Показано, что в процессе иммунизации АКДС-вакциной и АДС-

анатоксином возникает кратковременное повышение уровня специфических и

неспецифических (к немикробным аллергенам, например к пыльце растений, домашней

пыли) IgE специфических антител у детей с атопическими заболеваниями [12, 57, 58, 80].

Эти изменения объясняются способностью АКДС-вакцины вызывать поликлональную

активацию В-клеток или усиливать функцию Т-хелперов, влияющих на В-клетки,

синтезирующие IgE [21, 57]. Рецидивы аллергии, например возобновление

астматических приступов, связаны со способностью коклюшного компонента вакцины

блокировать бета-адренергические рецепторы, вызывая изменения на пострецепторном

уровне (АДФ-рибозилирование регуляторных G-белков) [2, 56, 57]. У половины

наблюдавшихся нами детей с аллергическими осложнениями их развитию

предшествовала АКДС, АДС-М-вакцинция.

Помимо антигенов микроорганизмов, в вакцинах, как правило, присутствуют

антигены, не обладающие протективными свойствами, но способные вызывать

аллергию. Аллергические реакции на введение вирусных вакцин связаны с наличием в

их составе гетерологичных белков (белков культуральных сред, птичьего эмбриона),

антигенов гетерологичной животной ткани, а также антибиотиков (канамицна) [76, 98,

99]. Не у всех детей с аллергией к гетерологичному белку развивается аллергическая

реакция при введении вакцины, содержащей этот белок, однако иммунизация такой

вакциной может способствовать сенсибилизации у предрасположенных лиц, которая

проявится впоследствии [12, 58].

Аллергические осложнения возникали главным образом у детей в возрасте после 1

года в сроки от 3 дня до 1 мес. после вакцинации. Позднее возникновение аллергических

осложнений может быть связано с длительностью повышения уровня IgE (до 30-45 дня)

после вакцинации, как это наблюдается после АКДС, противокоревой прививок у детей с

атопией [80], с сенсибилизацией к гетерологичным белкам и антибиотикам, входящим в

состав вакцины, при контакте с ними после вакцинации [58], а также с участием в их

развитии аллергических реакций ГЗТ, описанных при бронхиальной астме [7], и

атопическом дерматите [95].

У 1/3 детей данной группы на первом году жизни в превакцинальном периоде

отмечались выраженные проявления аллергического диатеза, у 8 - имелись признаки

лимфатического диатеза, который, по данным литературы, сопровождается

аллергическим дерматитом в 49,2% случаев, бронхиальной астмой в 13% [39]. В

семейном анамнезе детей с поствакцинальными аллергическими заболеваниями

отмечалась высокая (58,8%) отягощенность по аллергическим заболеваниям, частота

которых не отличалась от таковой в семьях детей, страдавших различными

аллергическими заболеваниями вне связи с вакцинацией [7]. У родителей 2 из 17 детей

данной группы в детстве также отмечались аллергические реакции на прививки (мать

девочки, у которой возник поллиноз после АКДС-вакцинации, в возрасте 16 лет сама

перенесла аллергическую сыпь после прививки АКДС; у отца пятилетней девочки с

манифестировавшим после противокоревой прививки атопическим дерматитом в детстве

отмечалась тяжелая аллергическая реакция по типу отека Квинке на ту же прививку).

Данные наблюдения, а также случаи повторной поствакцинальной аллергии у одних и

тех же детей (у 3) могут свидетельствовать о наличии у ряда детей данной группы не

просто наследственной предрасположенности к аллергии (атопии), а

предрасположенности именно к развитию поствакцинальных аллергических реакций. В

литературе имеются данные о генетической запрограммированности силы иммунного

ответа на инфекционные антигены и антигены вакцины [3, 21, 59, 73, 88, 90], а также

указания на связь предрасположенности к различным поствакцинальным реакциям с

антигенами главного комплекса гистосовместимости HLA [12, 58].

У 16 детей с известным катамнезом, имевших поствакцинальные аллергические

реакции, в последующем отмечено формирование бронхиальной астмы (у 4 детей), и

атопического дерматита (также у 4 детей).

Аутоиммунные и иммунокомплексные заболевания, как и по данным литературы

[14 58], встречались реже других осложнений вакцинации, однако характеризовались

особо тяжелым течением и неблагоприятным исходом. У наблюдавшихся нами детей

данной группы в поствакцинальном периоде развились следующие заболевания:

посвакцинальный энцефалит - у 2, острый гломерулонефрит - у 3, геморрагический

васкулит -у 1, синдром целиакии - у 1, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

(ИТП) - у 2, аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) - у 1, ювенильный

ревматоидный артрит (ЮРА) - у 2, гемолитико-уремический синдром (ГУС) с летальным

исходом - у 1. Чаще других к развитию данных осложнений приводили АКДС- и

противокоревая вакцинация. Живыми вакцинами в этой группе были привиты 7 из 13

детей.

Развитие данных иммунопатологических состояний после вакцинации имеет, по-

видимому, несколько механизмов.

Во-первых, под действием возбудителей, находящихся в составе живых вакцин,

может произойти изменение антигенов тканей макроорганизма, и приобретение ими

новых антигенных свойств. С таким механизмом связывают развитие поствакцинальных

энцефалитов, описанных при противооспенной, противокоревой, АКДС-вакцинации [6,

104]. Об аутоиммунном механизме их развития свидетельствуют экспериментальные

данные [44, 77, 78, 120], а также сходная морфологическая картина (вне зависимости от

вызвавшего их фактора) в виде диффузного демиелинизирующего аллергического

лейкоэнцефалита) [6]. При вакцинации данный процесс гетерогенизации антигенов

происходит реже, чем при инфекции, что связано с аттенуацией свойств возбудителя.

Последнее подтверждается более редким возникновением ИТП, ГУС, гломерулонефрита

после вакцинации по сравнению с перенесенной вирусной или бактериальной инфекцией

[68, 69]. Вместе с тем, существенный вклад в реализацию данного аутоиммунного

механизма и нередко сопутствующего ему иммунокомплексного механизма, может

вносить нефизиологический (по сравнению с естественной инфекцией) путь введения

антигена при вакцинации, при котором повышается доступность последнего не только

для лимфоидной ткани [17, 21], но и для так называемых «фильтрующих тканей»

(гломерулы, синовия суставов, околосуставные и кожные сосудистые сети) [31, 47]. Это

предрасполагает к развитию таких осложнений вакцинации как гломерулонефрит, ГУС,

артрит (в возникновении последнего, однако, вероятно, могут принимать участие и

другие механизмы, о чем может свидетельствовать развитие ЮРА в наших наблюдениях

после перорально введенной полиомиелитной вакцины).

Приобретение клетками организма-хозяина чужеродности происходит при внедрении

в них генома вируса, что отмечается как при инфекции, так и при вакцинации живыми

вирусными вакцинами [38, 56, 83]. Интересными в связи с этим представляются данные

о высокой частоте сенсибилизации к коревому антигену (до 80%) у больных с

гломерулонефритом [102]; в лимфоцитах у 54% больных этим заболеванием был

обнаружен геном вируса кори [65]. В наших наблюдениях из 3 случаев

поствакцинального гломерулонефрита 2 возникли после противокоревой вакцинации,

развитию у 2 больных пиелонефрита, осложнившего течение ОРВИ, также

предшествовала иммунизация этой вакциной.

Данные наблюдения указывают на определенный тропизм вируса кори, в том числе

вакцинального штамма, к почечной ткани, что согласуется с данными литературы о

высокой частоте поражения почек при кори (до 20%) с развитием тубуло-

интерстициального нефрита [69], морфологические признаки которого (перитубулярная

лимфогистиоцитарная инфильтрация) нередко выявляются и при пиелонефрите [18, 29,

130]. В пользу данного предположения свидетельствуют, и своеобразные изменения в

анализах мочи в виде гематурии и альбуминурии при почечных осложнениях вакцинации

против кори [52].

Во-вторых, имеет значение выработка аутоантител и формирование аутоагрессивных

клонов Т-лимфоцитов, связанная с наличием перекрестно-реагирующих антигенов в

составе вакцин и у макроорганизма. Образование аутоантител к различным органам

было зарегистрировано у людей после вакцинации против кори, столбняка, брюшного

тифа, полиомиелита, туберкулеза, причем максимум накопления антител приходился на

период со 2 по 4 неделю после вакцинации [61, 111]. По времени это совпадает с

регистрацией различных поствакцинальных иммунопатологических состояний [58].

Перекрестно-реагирующие антигены были обнаружены у вирусов полиомиелита, кори,

микобактерий туберкулеза [103], а также в составе ряда вакцин (АКДС, бактериальных).

Так, в составе АКДС-вакцины были обнаружены перекрестные антигены с мозговой

тканью [78], эритроцитами человека [4], с чем может быть связано развитие

специфических для данной вакцины осложнений, наблюдавшихся и нами в виде АИГА,

энцефалита.

В-третьих, не исключается усиление образования аутоантител под действием

находящихся в составе вакцин адъювантов (компонентов бактериальной стенки или

искусственных), обеспечивающих полноценное включение в иммунный ответ Т-клеток, а

также вследствие повышения содержания в сыворотке крови привитых лиц

провоспалительных цитокинов (интерлейкинов-1, -6, фактора некроза опухолей) [58]. В

условиях эксперимента аутоиммунное заболевание легко индуцируется введением смеси

собственных тканевых антигенов с компонентами бактериальной стенки или с

адъювантом Фрейнда [17, 21]. Влияние гиперцитокинемии на развитие аутоиммунных

заболеваний связывают с экспрессией под действием фактора некроза опухолей белков

главного комплекса гистосовместимости (HLA) II класса на соматических клетках, что

делает их мишенями для аутореактивных клонов Т-лимфоцитов у предрасположенных

лиц [31]. Коклюшная вакцина провоцирует аутоаллергию путем поликлональной

активации В-клеток под действием эндотоксина, прямой активации аутореактивных Т-

хелперов за счет увеличения концентрации в них цАМФ [31, 58].

В-четвертых, выработка аутоантител может быть результатом мутации в

иммунокомпетентных клетках, приводящей к утрате аутотолерантности. Возможность

данного механизма, общего для аутоиммунных расстройств [129], нельзя исключить и

при вакцинации, учитывая выраженные изменения в геноме клеток макроорганизма,

возникающие после вакцинации живыми вакцинами [38].

В-пятых, в процессе вакцинации не исключено повышение содержания иммунных

комплексов в связи с нарушением их элиминации. Их образование,в частности, было

показано при вакцинации против гепатита В [47], введении АДС-М-вакцины [48а].

Образование иммунных комплексов является нормальной реакцией организма при его

встрече с антигенами, однако у ряда лиц под их действием развиваются

иммунокомплексные реакции, что связано с нарушением элиминации [47]. К нарушению

элиминации иммунных комплексов, помимо факторов макроорганизма, могут приводить

снижение активности фагоцитов, комплемента [1, 60], наблюдаемые в ходе

вакцинального процесса.

Данные иммунопатологические осложнения возникали преимущественно в поздние

сроки после вакцинации (не ранее второй - третьей недели), в основном, у детей старше

1 года (на втором году жизни у 6 детей, старше 2 лет - у 4) и в 3 раза чаще у девочек, чем

у мальчиков, что резко контрастирует с преобладанием мальчиков среди всех

наблюдавшихся нами детей с поствакцинальными патологическими состояниями.

Несмотря на то, что аутоиммунную природу заболевания в поствакцинальном

периоде мы смогли подтвердить только у одной девочки 1 года 4 мес. с АИГА, выявив у

нее в крови антиэритроцитарные аутоантитела (в тесте агрегат-гемагглютинации),

отмеченные выше данные могут служить косвенным подтверждением действительно

аутоиммунной природы сформировавшихся заболеваний. Характерными для них

являются отсроченность развития во времени, необходимая для сенсибилизации; возраст

(второй-третий год жизни), являющийся критическим периодом для проявления

аутоиммунных заболеваний [16, 90]; половая структура, аналогичная таковой при ряде

аутоиммунных заболеваний (ЮРА, системной красной волчанке). Хотя в детском

возрасте половые железы функционально неактивны, у детей обоего пола в возрасте до 2

лет имеются относительно нестабильные высокие показатели гонадотропных и половых

гормонов [30], у мальчиков и девочек выявляются определенные различия в содержании

последних, однонаправленные с таковыми для взрослых [54]. Этим можно объяснить

повышенную склонность девочек к развитию аутоиммунных заболеваний, поскольку

андрогены усиливают, а эстрогены ограничивают супрессорную функцию лимфоцитов

[31, 128].

При анализе состояния здоровья детей в этой группе обращала на себя внимание

высокая (до 38%) частота регистрации у детей лимфатико-гипопластической

конституции, предрасполагающей к иммунокомплексным и аутоиммунным

заболеваниям в связи с такими особенностями иммунной системы как Т-клеточный

иммунодефицит, снижение поглощающей и переваривающей способности фагоцитов и

как следствие - нарушение элиминации циркулирующих иммунных комплексов с

повышением их уровня в крови [51, 86, 100].

VI группу составили 20 детей, имевших различные сочетания патологических

состояний, встречавшихся у детей предыдущих групп: местные реакции в сочетании с

развитием инфекционных заболеваний в поствакцинальном периоде (у 5),

инфекционные заболевания, сопровождавшиеся обострением аллергических заболеваний

(у 5), ОРВИ с судорожным синдромом (у 6), инфекционные заболевания

(энтеровирусная инфекция), осложнившиеся реактивным артритом, полиневритом (у 1),

развитие судорожного синдрома (у 1 ребенка с почечной недостаточностью),

судорожного синдрома и обострения атопического дерматита (у 1). Реакции и

осложнения данной группы иллюстрируют нередкую сложность в установлении связи

патологических состояний с вакцинацией и переплетение различных механизмов ее

патогенного действия, а также определенную условность любых классификаций.