Хроническая форма у взрослых (тип 1)

Это наиболее часто встречающийся тип болез­ни. В большинстве случаев болезнь выявляется в возрасте до 30 лет и имеет постепенное начало. Течение хроническое. Диагноз может быть впер­вые установлен в пожилом возрасте.

Клиническая картина разнообразна и проявляет­ся необъяснимой гепатоспленомегалией (особенно у детей), спонтанными переломами костей или бо­лями в костях и лихорадкой. Возможны также ге­моррагический диатез и неспецифическая анемия.

К клиническим признакам заболевания относят также пигментацию, которая может быть диффузной или очаговой; при этом кожа имеет рыжевато-коричневый цвет. На нижних конечностях может быть симметричная свинцово-серая пигментация за счёт отложения меланина. На конъюнктиве выяв­ляются жёлтые пингвекулы (рис. 4-10).

Рис. 4-10. Болезнь Гоше. По обеим сторонам от зрачка име­ются клиновидной формы пингвекулы в виде помутнений, похожих на жир.

Рис. 4-11. Болезнь Гоше. В гистологических препаратах печени между тяжами гепатоцитов видны участки, запол­ненные крупными бледными клетками (G) с маленькими тёмными ядрами. Окраска кармином по Бесту, х250.

Селезёнка огромных размеров, печень умерен­но увеличена, гладкая и плотная. Поверхностные лимфатические узлы обычно не поражаются.

Поражение печени часто сопровождается фиб­розом и нарушением функциональных печёночных проб. Активность ЩФ часто повышена, иногда возрастает активность трансаминаз [23]. Могут раз­виться цирроз [43] и асцит. Портальная гипертен­зия нередко осложняется кровотечением из вари­козно-расширенных вен пищевода [1].

Рентгенография костей. Длинные трубчатые кос­ти, особенно дистальные отделы бедренной кости, расширены настолько, что имеющееся в норме су­жение в надмыщелковой области исчезает. Карти­на при этом напоминает колбочку Эрленмейера.

В мазках костного мозга можно видеть клетки Гоше, имеющие диагностическое значение (см. рис. 4-9).

Аспирационную биопсию печени следует произво­дить при отрицательных результатах стернальной пункции. Поражение печени носит диффузный ха­рактер (рис. 4-11).

Изменения периферической крови. При диффуз­ном поражении костного мозга отмечается лейко-эритробластическая картина. Напротив, лейкопе­ния и тромбоцитопения с увеличением времени кровотечения могут сопровождаться лишь умерен­ной гипохромной микроцитарной анемией [40].

Диагноз устанавливают на основании определе­ния активности b-глюкоцереброзидазы в смеси мо­нонуклеарных клеток, получаемых из венозной крови.

Изменения биохимических показателей. Актив­ность ЩФ часто повышена. Иногда возрастает активность трансаминаз [231. Уровень сывороточ­ного холестерина нормальный.

ЛЕЧЕНИЕ

Раньше специфической терапии этой болезни не существовало. Однако в последнее время была доказана клиническая эффективность внутривен­ных введений модифицированной плацентарной глюкоцереброзидазы, легли козилированной для избирательного захвата маннозовым лецитином на макрофагах. При этом отмечаются уменьшение раз­меров селезёнки и печени и улучшение гематоло­гических показателей. Клинического эффекта уда­лось добиться, используя меньшие дозы, чем при­менялись ранее [6, 34], что позволяет снизить стоимость лечения.

При чрезвычайно больших размерах селезёнки, а в ряде случаев при тромбоцитопении или при­обретённой гемолитической анемии производят спленэктомию или резекцию селезёнки. Полное удаление селезёнки приводит к более агрессив­ному поражению костей и повышению риска воз­никновения злокачественных опухолей [14]. В бу­дущем успешная заместительная ферментная те­рапия устранит необходимость хирургического вмешательства.

При декомпенсированном циррозе производят трансплантацию печени [43|. Она не устраняет ме­таболический дефект, и для оценки степени по­вторного накопления липидов печени необходимо длительное наблюдение. Производят также ТКМ, однако её риск существенно выше, чем при про­ведении заместительной ферментной терапии.

Острая форма у младенцев (тип 2)

Острая форма болезни проявляется в первые 6 мес жизни. Дети обычно умирают, не достигнув 2-летнего возраста. При рождении ребёнок выгля­дит здоровым. Затем развиваются поражение го­ловного мозга, прогрессирующая кахексия и на­рушение психического развития. Увеличиваются размеры печени и селезёнки, могут пальпировать­ся также поверхностные лимфатические узлы.

При аутопсии выявляют клетки Гоше в ретику­лоэндотелиальной системе. Однако они не обна­руживаются в головном мозге, и патогенез его по­ражения остаётся неясным.

Болезнь Ниманна-Пика

Это редкое семейное заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и встречается глав­ным образом у евреев. Болезнь обусловлена дефи­цитом фермента сфингомиелиназы в лизосомах клеток ретикулоэндотелиальной системы, что при­водит к накоплению сфингомиелина в лизосомах. Преимущественно поражаются печень и селезёнка.

Клетка имеет характерный вид: бледная, оваль­ной или округлой формы, диаметром 20—40 мкм. В нефиксированном состоянии в ней видны гра­нулы; при фиксации жировыми растворителями гранулы растворяются, придавая тем самым клет­ке вакуолизированный и пенистый вид. Обычно имеется только одно или два ядра. При электрон­но-микроскопическом исследовании лизосомы видны как пластинчатые миелиноподобные обра­зования. Они содержат аномальные липиды.

Болезнь Нимана—Пика типа А (острая нейронопатическая форма) встречается у детей, кото­рые погибают, не достигнув 2-летнего возраста. Заболевание начинается в первые 3 мес жизни и проявляется анорексией, уменьшением массы тела и задержкой роста. Печень и селезёнка увеличе­ны, кожа становится восковидной и приобретает жёлто-коричневую окраску на открытых частях тела. Поверхностные лимфатические узлы увели­чены. В лёгких возникают инфильтраты. Отмеча­ются слепота, глухота и психические нарушения.

На глазном дне выявляют вишнёво-красные пят­на, появляющиеся вследствие дегенерации сетчатки в области макулы.

Анализ периферической крови выявляет микро­цитарную анемию, а на более поздних стадиях могут обнаруживаться пенистые клетки Ниманна—Пика.

Заболевание может впервые проявиться переме­жающееся холестатической желтухой новорождён­ных. По мере развития ребёнка появляются невро­логические расстройства [50].

Болезнь Ниманна—Пика типа В (хроническая форма, протекающая без поражения нервной сис­темы) проявляется холестазом новорождённых, который разрешается спонтанно. Цирроз разви­вается постепенно и может привести к развитию портальной гипертензии, асцита и печёночной не­достаточности [37]. Описаны случаи успешной трансплантации печени, произведённой в связи с печёночной недостаточностью [43]. Хотя на про­тяжении 10-месячного наблюдения не было вы­явлено никаких признаков отложения липидов в печени, для оценки результата в отношении ме­таболических нарушений требуется более длитель­ное время.

Диагноз устанавливается на основании пункции костного мозга, которая выявляет характерные клетки Ниманна—Пика, или на основании сни­женного уровня сфингомиелиназы в лейкоцитах.

Трансплантация костного мозга производилась у больных с ранним проявлением тяжёлого пораже­ния печени [48]; предварительные результаты ока­зались обещающими. Отмечено снижение содер­жания сфингомиелина в печени, селезёнке и кост­ном мозге.