Диагностические подходы

Разграничение внутри- и внепеченочного холе­стаза возможно на основании тщательного сбора анамнеза и объективного обследования. Боль в правом подреберье наблюдается при камнях в про­токах, опухолях, заболеваниях жёлчного пузыря. Лихорадка и ознобы могут наблюдаться при холан­гите у больных с камнями в протоках или с пост­травматическими стриктурами жёлчных путей (пе­ремежающаяся жёлчная лихорадка Шарко). Имеет значение выяснение приёма больным лекарств, которые могут привести к холестазу. При наличии неспецифического язвенного колита высока вероят­ность ПСХ. Бугристая поверхность печени при пальпации может свидетельствовать в пользу её по­ражения метастазами. Другие пальпируемые об­разования в животе могут указывать на источник метастазов (рак желудка или толстой кишки). Рек­тальное исследование, эндоскопические методы (в том числе сигмоскопия) могут помочь в выявле­нии опухоли. Наличие увеличенного жёлчного пу­зыря предполагает некалькулёзную билиарную обструкцию.

В то же время результаты клинических и био­химических исследований не всегда позволяют разграничить внутри- и внепеченочный холестаз. Некоторые больные с внепеченочной обструкци­ей ошибочно расцениваются как имеющие внут­рипеченочный холестаз, и наоборот, у многих больных с внутрипеченочным холестазом пред­полагается внепеченочная обструкция. Большое значение имеет алгоритм диагностического обсле­дования (рис. 13-20 и 13-21). В первую очередь должно быть выполнено ультразвуковое исследо­вание (УЗИ) в реальном времени, позволяющее разграничить холестаз с расширенными и нерас­ширенными протоками. При выявлении расши­рения протоков необходимо проведение холангиографии (см. главу 29).

Методом выбора является ЭРХПГ, за исключе­нием тех случаев, когда невозможен доступ к печё­ночному протоку (например, при гепатикоеюностомии). При невозможности ретроградного запол­нения жёлчных путей используется ЧЧХГ. Оба метода позволяют дренировать жёлчные пути при их обструкции, однако при эндоскопическом под­ходе наблюдается меньшая частота осложнений. Кроме того, при ЭРХПГ возможно проведение эн­доскопической папиллосфинктеротомии для удале­ния камней.

При отсутствии ультразвуковых признаков рас­ширения жёлчных протоков ход дальнейшего об­следования определяется клиническими данными. При подозрении на поражение протоков (камни или ПСХ) выполняют ЭРХПГ. Если при холангиографии патологические изменения отсутствуют, следует обсудить возможность биопсии печени.

Рис. 13-20. Диагностический алгоритм при холестазе. ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ЧЧХГ — чрескожная чреспечёночная холангиография (прибегают при невозможности ЭРХПГ).

Рис. 13-21. Выбор тактики лечения при обструкции жёлч­ных путей.

При подозрении на внутрипеченочный холестаз (лекарственный холестаз, ПБЦ) биопсию печени выполняют в первую очередь. Если при биопсии обнаруживаются изменения в крупных протоках, необходимо проведение ЭРХПГ.

Биопсия печени при холестатической желтухе безопасна, однако при выраженной желтухе с уве­личением протромбинового времени необходимо предварительное введение витамина К. Больным с обструкцией жёлчных путей биопсия печени для подтверждения диагноза не показана; УЗИ и холангиография дают необходимую информацию.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ