Течение ПБЦ при отсутствии симптомов непредсказуемо, что создаёт значительные трудности в диагностике заболевания у больного и членов его семьи. В некоторых случаях симптомы не развиваются вообще, в других отмечается прогрессирующее ухудшение (рис. 14-8). В настоящее время больным с ПБЦ в терминальной стадии с помощью трансплантации печени удаётся сохранить жизнь.
Продолжительность жизни при бессимптомном течении ПБЦ по сравнению с показателем в популяции не уменьшается. Описываемые в литературе сроки развития симптомов очень различны, что, вероятно, определяется особенностями изучаемых групп больных и методами исследования (табл. 14-4). Продолжительность заболевания зависит от сроков установления диагноза. В специализированных центрах, например в клинике Мэйо или Royal Free Hospital, обычно наблюдаются больные с более поздними стадиями заболевания, поэтому вероятность клинических проявлений у них выше, чем у больных в региональных центрах, например в Осло или в Ньюкасле. В целом клинические проявления у больных с бессимптомным течением ПБЦ развиваются через 2— 7 лет [61].
|
|
Рис. 14-8. Течение ПБЦ: промежуток времени от острого повреждения жёлчных протоков до терминальной стадии билиарного цирроза неизвестен [97].
В случае клинических проявлений прогнозирование особенно важно, так как позволяет определить оптимальные сроки для выполнения трансплантации печени. Если уровень билирубина в сыворотке постоянно превышает 100 мкмоль/л (6 мг%), то продолжительность жизни больного не превысит 2 лет (рис. 14-9) [25, 94]. Кроме того, выживаемость снижается при наличии клинических проявлений, у пожилых больных, при гепатоспленомегалии, асците и уровне альбумина в сыворотке ниже 435 мкмоль/л (3 г%) [18, 87]. Прогноз хуже, если при гистологическом исследовании выявляются ступенчатые некрозы, холестаз, мостовидный фиброз и цирроз.
Варикозное расширение вен развивается у 31% больных в среднем через 5,6 года, и у 48% из них впоследствии происходят кровотечения. Вероятность варикозного расширения вен выше при наличии высокого уровня билирубина в сыворотке и при выраженных гистологических изменениях. При выявлении варикозного расширения вен пищевода выживаемость в течение года составляет 83%, а в течение 3 лет — 59%. После первого кровотечения выживаемость в течение года составляет 65%, а в течение 3 лет — 46% [35].
Таблица 14-4. Прогноз ПБЦ при бессимптомном течении
Год | Центр | Число больных | Количество больных, у которых появились симптомы, % | Продолжительность болезни до появления симптомов, мес |
Royal Free (Великобритания) [58] | ||||
Йель [87] | ||||
Уппсала [76] | ||||
Клиника Мэйо [5] | — | |||
Ньюкасл (Великобритания) [68] | ||||
Кинге (Великобритания) [68] | ||||
Осло [91] |
|
|
Рис. 14-9. Течение печёночной недостаточности при ПБЦ. Номограмма разработана на основании усреднённых показателей билирубина при многократном определении его с момента постановки диагноза до смерти больного. С её помощью можно предсказать выживаемость, соответствующую тому или иному уровню билирубина в сыворотке [25].
Уровень билирубина в сыворотке, мкмоль/л* | Ожидаемая выживаемость, годы |
Менее 34 | 8-13 |
35-100 | 2-7 |
Более 100 | Менее 2 |
* 17 мкмоль/л = 1 мг%.
Снижению выживаемости способствует также наличие аутоиммунных заболеваний, например тиреоидита, сухого синдрома или болезни Рейно.
Прогностические модели разработаны на основании регрессионного анализа по методу Кокса. В модели клиники Мэйо учитываются возраст, уровни билирубина и альбумина в сыворотке, протромбиновое время, наличие отёков (табл. 14-5) [20].
Таблица 14-5. Модель прогнозирования выживаемости, предложенная клиникой Мэйо [20]
Возраст
Уровень в сыворотке:
билирубина
альбумина
Протромбиновое время
Отёки
Эта модель позволяет точно предсказывать выживаемость и особенно удобна тем, что не зависит от биопсии печени. Результаты биопсии печени учитывались в работе шотландских авторов [37]. В другой европейской модели были учтены возраст, уровни билирубина и альбумина в сыворотке, наличие цирроза и холестаза; результаты её применения соответствовали данным модели клиники Мэйо [18].
Точно оценить выживаемость отдельного больного не позволяет ни одна модель. В этих моделях не учитывается ряд факторов, отражающих динамику заболевания. По ним нельзя предсказать опасные для жизни внезапные осложнения, например кровотечение из варикозно-расширенных вен.
Терминальная стадия длится приблизительно 1 год и характеризуется быстрым усугублением желтухи на фоне исчезновения как ксантом, так и зуда. Уровни альбумина и общего холестерина в сыворотке снижаются. Развиваются отёки и асцит. В терминальной стадии отмечаются эпизоды печёночной энцефалопатии с трудноостанавливаемым кровотечением, обычно из варикозно-расширенных вен пищевода. Причиной смерти может оказаться также сопутствующая инфекция, иногда сепсис, обусловленный грамотрицательными бактериями.