Заключение. ГЦК остаётся неизлечимым заболеванием

ГЦК остаётся неизлечимым заболеванием. В боль­шом исследовании, включавшем 123 больных с I стадией ГЦК, обычно сочетавшейся с циррозом пе­чени, все методы лечения повышали выживаемость (рис. 28-21) [15]. Однако результаты резекции, транс­плантации печени и артериальной масляной эмбо­лизации оказались примерно одинаковыми. Для окончательной оценки эффективности современных методов лечения необходимы проспективные конт­ролированные клинические исследования.

Фиброламеллярная карцинома печени

Фиброламеллярная карцинома печени встречается у детей и молодых людей (5—35 лет) независимо от пола [35]. К начальным проявлениям заболевания относятся пальпируемая опухоль в правом подре­берье, иногда боль. Не наблюдается связи развития опухоли с приёмом половых гормонов. Цирроти­ческие изменения в печени отсутствуют.

Гистологически обнаруживают скопления круп­ных полигональных, интенсивно окрашивающихся эозинофильных опухолевых клеток, перемежающих­ся полосами зрелой фиброзной ткани (рис. 28-22). В цитоплазме клеток можно видеть бледные вклю­чения — отложения внутриклеточного фибриноге­на. Иногда фиброзная строма отсутствует.

Электронно-микроскопическое исследование выявляет скопления митохондрий и толстых плот­ных, параллельно расположенных полос коллаге­на в цитоплазме. Опухолевые клетки относят к

Рис. 28-21. Выживаемость больных с I стадией ГЦК после лечения [15].

Рис. 28-22. Фиброламелляная карцино­ма. Скопления эозинофильных клеток перемежаются полосами зрелой соеди­нительной ткани. Окраска гематокси­лином и эозином, х275.

онкоцитам. В гепатоцитах выявляется избыточное количество медьсодержащего белка, который вы­рабатывается предположительно опухолевыми клет­ками [91].

Уровень a-ФП в сыворотке нормальный. Вслед­ствие псевдогиперпаратиреоза уровень кальция в сыворотке может быть повышен. Возможно также повышение уровня белка, связывающего витамин В12, и нейротензина.

При УЗИ выявляют гиперэхогенные гомогенные очаги. На компьютерных томограммах фйброламеллярная карцинома имеет вид образования пониженной плотности; интенсивность сигнала от опухоли значительно увеличивается при контрастировании. Может отмечаться кальцификация.

При МРТ в Т1-режиме сигналы от опухоли и неизменённой ткани печени имеют одинаковую интенсивность, на Т2-взвешенных изображениях интенсивность сигнала от опухоли снижена.

Прогноз при фиброламеллярной карциноме луч­ше, чем при других формах рака печени (продол­жительность жизни 32—62 мес), хотя опухоль может метастазировать в регионарные лимфатические узлы.

Лечение заключается в резекции или трансплан­тации печени [129,148].

Гепатобластома

Эта редкая опухоль поражает детей до 4-летнего возраста независимо от пола; исключительно ред­ко она развивается у детей старшего возраста и взрослых [54]. Первые симптомы гепатобластомы — быстрое увеличение объёма живота, сопровождаю­щееся анорексией, снижением активности ребён­ка, лихорадкой и в редких случаях желтухой. К про­явлениям гепатобластомы относятся также ус­коренное половое созревание вследствие секреции опухолью эктопического гонадотропина, цистатионурия, гемигипертрофия и аденомы почек. Уро­вень а-ФП в сыворотке значительно повышен. Ви­зуализационные методы исследования выявляют объёмное образование в печени, смещение от нор­мального положения прилежащих органов, иногда очаги кальцификации. На ангиограммах печени можно видеть признаки первичного рака печени — диффузное полнокровие опухоли, которое сохра­няется и в венозной фазе, обильная васкуляриза­ция её, очаги скопления контрастного вещества и нечёткость контуров.

Гистологические признаки гепатобластомы яв­ляются отражением стадий эмбрионального развития печени, поэтому иногда отмечаются тератоидные изменения. Обычно гепатобластома представляет собой опухоль фетального типа с эмбриональными клетками в ацинусах, псевдоро­зетками или папиллярными структурами [57]. Си­нусоиды содержат кроветворные клетки. При сме­шанном эпителиально-мезенхимальном типе опу­холи обнаруживают примитивную мезенхиму, остеоидную и изредка хрящевую ткань, рабдомиобласты или эпидермоидные очаги [56].

Установлена связь между семейным аденоматоз­ным полипозом толстой кишки и гепатобластомой [37]. Возможны также другие сочетания; на хро­мосоме 11 выделен ген, который ассоциирован с гепатобластомой и другими эмбриональными опу­холями. Цитогенетические исследования выявили хромосомные аномалии [37].

Если удаётся выполнить резекцию печени, то прогноз обычно лучше, чем при ГЦК; 36% боль­ных живут 5 лет и более.

Описаны также случаи трансплантации печени.

Внутрипеченочная холангиокарцинома

К этиологическим факторам холангиокарцино­мы относят клонорхоз, первичный склерозирую­щий холангит, поликистоз, приём анаболических стероидов и введение торотраста.

Опухоль плотная, белесоватого цвета. Она имеет железистое строение и происходит из эпителия внут­рипеченочных жёлчных протоков. Опухолевые клет­ки напоминают эпителий жёлчных протоков; иногда они образуют папиллярные структуры. Секреция жёлчи отсутствует. В отличие от ГЦК почти не об­разуются капилляры (рис. 28-23). Гистологически внутрипеченочную холангиокарциному невозмож­но отличить от метастазов аденокарциномы.

Кератин служит маркёром билиарного эпителия и обнаруживается в 90% случаев холангиокарци­номы [52].

Опухоль чаще встречается у пожилых людей. В клинической картине, которая напоминает тако­вую при других злокачественных опухолях печени, доминирует желтуха. Повышения уровня a-ФП в сыворотке не наблюдается.

Рис. 28-23. Холангиокарцинома. Опухолевые клетки имеют цилиндрическую форму и организованы в трубчатые струк­туры, напоминающие жёлчные протоки. Строма плотная, фиброзная и не содержит сосудов. Окраска гематоксили­ном и эозином, х90.

КТ выявляет объёмное образование с низким ко­эффициентом поглощения, иногда с очагами каль­цификации. Опухоль обычно слабоваскуляризована [132]. На ангиограммах и магнитно-резонансных томограммах отмечается плотное «обхватывание» опухоли сосудами.

Результаты лечения неудовлетворительные. Опу­холь не поддаётся химиотерапии.

Гепатохолангиоцеллюлярная карцинома

При этом типе первичного рака печени наблю­даются признаки как ГЦК, так и холангиокарци­номы [52]. У некоторых больных могут одновре­менно развиться оба типа рака. Иногда в опухоле­вой ткани содержатся переходные формы между ГЦК и холангиокарциномой, а в ряде случаев вы­является также фиброламеллярная карцинома.

В 29% случаев в опухолевых клетках обнаружи­вают а-ФП, а в 52% случаев — кератиновые мар­кёры эпителия жёлчных протоков.

Клиническая картина аналогична картине при ГЦК. У части больных цирроз печени может от­сутствовать.

Цистаденокарцинома

Цистаденокарцинома — редкая опухоль, кото­рая встречается у взрослых, чаще у женщин. Кли­нически она проявляется чувством тяжести и бо­лями в животе, уменьшением массы тела.

Опухоль имеет большие размеры, поликистоз­ное строение, чаще локализуется в правой доле печени, содержит окрашенную жёлчью слизь. Ги­стологически кисты выстланы злокачественными эпителиальными клетками, образующими папил­лярную складчатость, и имеют плотную фиброз­ную строму [168]. Цистаденокарцинома может раз­виться в результате малигнизации доброкачествен­ной цистаденомы или даже врождённой кисты.

При визуализационных методах исследования выявляют объёмное образование, обычно больших размеров, имеющее кистозное строение.

Прогноз более благоприятный, чем при холангиоцеллюлярной карциноме; продолжительность жизни после резекции печени может достигать 5 лет. Некоторым больным выполняют трансплан­тацию печени.

Ангиосаркома (гемангиоэндотелиома)

Ангиосаркома печени — редкая, очень злокаче­ственная опухоль, которую трудно отдифференци­ровать от ГЦК [97]. Печень увеличена в размерах, содержит множество узлов, напоминающих кавер­нозную гемангиому. Ангиосаркому относят к груп­пе заболеваний, протекающих с повреждением синусоидального барьера, в которую входят также пелиоз печени и дилатация синусов. Эти три со­стояния могут быть связаны с токсическим дей­ствием винилхлорида, мышьяка, торотраста и ана­болических стероидов [43]. Ангиосаркома может осложнить течение нейрофиброматоза [88].

При гистологическом исследовании опухоли вы­являют заполненные кровью кавернозные сину­сы, которые выстланы злокачественными анаплазированными эндотелиальными клетками. Эти клетки отчасти могут напоминать клетки эпите­лия сосудов на самых ранних стадиях развития в эмбриогенезе. Высокодифференцированные опу­холи напоминают пелиоз печени.

Отчётливо видны гигантские клетки, солидные саркоматозные очаги и внутрисинусоидное распро­странение опухоли с прорастанием её в ветви во­ротной и печёночных вен. В прилежащих к опухоли участках печёночной ткани отмечаются пролифе­рация жёлчных протоков и гипертрофия выстила­ющих синусоиды клеток.

Опухолевые клетки могут экспрессировать анти­ген, ассоциированный с фактором свёртывания VIII, являющийся маркёром эндотелиальных клеток.

Ангиосаркома печени развивается у людей стар­шего возраста. Она проявляется симптомами печёночно-клеточного заболевания печени, уменьшени­ем массы тела и лихорадкой, сопровождается быст­рым ухудшением состояния больного, развитием кахексии, геморрагического асцита; смерть насту­пает в течение 2 лет с момента появления первых симптомов.

Над печенью иногда выслушивается шум. Воз­можно разрушение тромбоцитов опухолью и раз­витие ДВС-синдрома. Иногда болезнь принимает затяжное течение с развитием асцита и гепатоме­галии на протяжении многих лет [26].

Сканирование выявляет множественные дефек­ты ткани печени (рис. 28-24). Отмечается высокое стояние правого купола диафрагмы.

Прогноз плохой; лишь в исключительно редких случаях опухоль чувствительна к лучевой терапии.

Торотраст

Торотраст представляет собой коллоидный раст­вор диоксида радиоактивного тория, который яв­ляется источником в основном a-излучения и име­ет Т_1/2 1,3-10⁶ лет. Раньше торотраст использовали как контрастное вещество. Спустя годы после внут­рисосудистого введения препарата развивались опухоли печени. Развитие ГЦК или холангиокар­циномы [136] наблюдается после латентного периода, составляющего 20 лет, а развитие гемангиоэндотелиомы — через 15 лет. При обзорной рен­тгенографии брюшной полости изотоп постоянно выявляется в печени и селезёнке, что подтвержда­ется авторадиографическим исследованием печё­ночной ткани. Для количественного определения радиоактивности всего тория в организме больно­го можно провести радиоизотопное сканирование всего тела. Торотраст может вызвать цирроз пече­ни без развития опухоли.

Рис. 28-24. Гемангиоэндотелиома. На компьютерных томограммах видны множественные опухолевые узлы

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома (70)

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома — редкая опухоль, которая встречается у взрослых, преиму­щественно у женщин. Она характеризуется мед­ленным ростом и низкой степенью злокачествен­ности, но иногда имеет быстро прогрессирующее течение. Клинически она может проявиться чув­ством давления в эпигастральной области и боля­ми в животе, желтухой или гемоперитонеумом.

При гистологическом исследовании клетки опу­холи представляют собой дендритические и эпи­телиоидные клетки, которые инфильтрируют си­нусоиды и внутрипеченочные вены независимо от их диаметра. Отмечаются воспаление, склероз и кальцификация матрикса.

Диагностическое значение имеет обнаружение гистохимическим методом маркёров эндотелия (ан­тиген, ассоциированный с фактором VIII, и лектины: UEA-1).

При УЗИ, КТ и МРТ выявляют сливающиеся опухолевые узлы, расположенные по периферии печени, и ретракцию капсулы вследствие фиброза [102]. На компьютерных томограммах опухоль ха­рактеризуется низким поглощением излучения с ободком дополнительного ослабления сигнала по периферии (ободок гиперемии). При МРТ выяв­ляют множественные очаги, окружённые ободком с низкой интенсивностью сигнала. На Т2-взвешен-ных томограммах эти ободки выглядят яркими из-за усиления сигнала.

Прогноз лучше, чем при ангиосаркоме, но воз­можно метастазирование. Лечение заключается в резекции или трансплантации печени [80,100|.