Лечение. Результаты лечения остаются неудовлетворитель­ными

Результаты лечения остаются неудовлетворитель­ными. У больных с более благоприятным прогно­зом без лечения (например, у больных раком пря­мой кишки с метастазами в печень) он улучшается при проведении специфического лечения. Боль­шинство опубликованных результатов получено в неконтролированных исследованиях. Тем не ме­нее лечение следует проводить во всех случаях, чтобы не лишать надежды больных и их родствен­ников. Выбирают тот метод лечения, который в наибольшей степени может замедлить рост опухо­ли при наименьших побочных эффектах.

Комбинированную терапию проводят 5-фтор­урацилом и митоксантроном в сочетании с мето­трексатом и ломустином. Она сопровождается тя­жёлыми побочными эффектами, и результатов контролированных исследований нет. Наилучшие результаты лечения наблюдаются при метастазах рака молочной железы.

Метастазы устойчивы к лучевой терапии. При карциноидном синдроме показано хирургическое вмешательство, которое связано с высоким рис­ком. Метастатические узлы при этом довольно легко вылущиваются. По-видимому, эмболизация питающих опухолевые узлы ветвей печёночной артерии более предпочтительна. При метастазах других опухолей также прибегают к эмболизации артерий желатиновой пеной.

Введение химиопрепаратов в печёночную артерию

Первичные и вторичные опухоли печени снаб­жаются кровью в основном из печёночной арте­рии, хотя небольшая роль в этом отводится также воротной вене. Цитостатики можно прицельно вводить в опухоль посредством катетеризации пе­чёночной артерии. Катетер обычно устанавливают в печёночной артерии, вводя его через гастродуо­денальную артерию. Жёлчный пузырь удаляют. В качестве химиопрепарата используют обычно флоксуридин, 80—95 % которого поглощается при пер­вом прохождении через печень. Его вводят с по­мощью имплантируемого инфузора постепенно ежемесячно в течение 2 нед.

Это лечение приводит к регрессии опухоли у 20% больных и облегчает состояние у 50%. При раке толстой и прямой кишки продолжительность жиз­ни при таком лечении увеличилась до 26 мес по сравнению с 8 мес в контрольной группе. По дан­ным одного из исследований результаты регионар­ной химиотерапии оказались лучше результатов системной терапии [81]. В другом исследовании при введении химиопрепаратов через печёночную артерию у 35 из 69 больных было достигнуто улуч­шение, у 9 состояние не изменилось и у 25 отме­чалась прогрессия опухоли [151].

Среди осложнений были сепсис и нарушение функционирования катетера, пептические язвы, хи­мический холецистит и гепатит, а также склерози­рующий холангит.

Перфузию препаратов через печёночную арте­рию можно применять в качестве дополнительно­го метода лечения после резекции печени [62].

Имеется сообщение о сочетании криотерапии с регионарной перфузией цитостатиков через пе­чёночную артерию [108].

Проводилась также интерстициальная лазерная фотокоагуляция под контролем УЗИ. КТ выявила уменьшение объёма опухоли на 50%.

Удаление метастазов рака толстой кишки

Метастатические опухоли растут медленно, мо­гут быть одиночными, большинство из них лока­лизуется субкапсулярно. Резекцию поражённого участка печени удаётся выполнить у 5—10 % боль­ных. Перед операцией проводят сканирование пе­чени. Высокой чувствительностью обладает КТ во время артериальной портографии. Необходимо так­же интраоперационное УЗИ [147]. Резекция пече­ни показана в тех случаях, когда в ней имеется не более четырёх метастазов и отсутствуют пораже­ние других органов и тяжёлые сопутствующие за­болевания. У каждого четвёртого больного во вре­мя операции приходится увеличить предполагае­мый объём резекции, а у каждого восьмого — отказаться от неё. Обычно выполняют лобэктомию или сегментэктомию.

В многоцентровом исследовании, включавшем 607 больных с резецированными метастазами, ре­цидив метастазов в печень отмечен у 43% боль­ных, а рецидив метастазов в лёгкие — у 31% [б6]. У 36% больных рецидив выявлен в течение перво­го года. Без признаков рецидива опухоли 5-лет­ний срок пережили 25% больных. В другом иссле­довании 10-летняя выживаемость оказалась доволь­но высокой и составила 21%. Если концентрация карциноэмбрионального антигена в сыворотке боль­ных не превышала 200 нг/мл, граница резекции проходила на расстоянии не менее чем 1 см от опу­холи и масса иссеченной ткани печени составляла менее 1000 г, 5-летняя выживаемость без призна­ков рецидива превысила 50% [21]. Повышенный риск развития рецидива отмечается в тех случаях, когда при резекции не удаётся отступить от опу­холи на достаточное расстояние и когда метаста­зы локализуются в обеих долях. В исследовании, включавшем 150 больных, резекция печени (46% больных) позволила увеличить продолжительность жизни в среднем до 37 мес, после «нерадикальной» резекции (12% больных) продолжительность жиз­ни составила 21,2 мес, а при нерезектабельных опу­холях (42% больных) — 16,5 мес [149,150].

Однако для окончательной оценки эффективнос­ти хирургического лечения метастазов в печень не­обходимо проведение контролируемых исследований.

Трансплантация печени

Двухлетняя выживаемость после трансплантации печени при метастатическом раке составляет в среднем лишь 6%.

Более эффективной оказалась трансплантация печени у больных с эндокринными опухолями под­желудочной железы и метастазами в печень при условии, если первичную опухоль также удаляли [2].