Жёлчный пузырь

Высокая точность ультразвукового метода при болезнях жёлчного пузыря обусловлена «идеальны­ми» свойствами этого органа для УЗИ. Исследова­ние проводится натощак, при растянутом, напол­ненном жёлчью пузыре. Недостаточная идентифи­кация жёлчного пузыря (отсутствие заполненного жидкостью просвета и тени в ложе жёлчного пузы­ря) может быть важной для выявления отклонений от нормы. Для камней жёлчного пузыря характер­но наличие интенсивных эхосигналов с отчетливой акустической тенью (рис. 29-3). Камни смещаются при изменении положения тела больного. УЗИ позволяет выявить камни диаметром 3 мм и более. Точность диагностики достигает 96% при доста­точном опыте исследователя, у начинающего спе­циалиста она ниже, так как возможна ошибочная интерпретация ультразвуковой картины [69].

Для острого калькулезного холецистита харак­терно наличие камней в сочетании с признаками воспаления жёлчного пузыря [10, 29]. К ним от­носятся утолщение стенки желчного пузыря — более 5 мм (рис. 29-4) и положительный ультра­звуковой симптом Мэрфи: область наибольшей чувствительности при надавливании датчиком рас­полагается над определяемым при УЗИ жёлчным пузырем. Важными симптомами также являются растяжение жёлчного пузыря, жидкость вокруг него, субсерозный отёк (без асцита), интрамураль­ный газ или отслойка слизистой оболочки. Такие же признаки воспаления обнаруживают при ост­ром бескаменном холецистите [13].

Рис. 29-2. При УЗИ выявляются расширенные внутрипече­ночные жёлчные протоки (указаны стрелками) и общий жёлчный проток (помечен ++).

Рис. 29-3. При УЗИ в жёлчном пузыре определяются три камня (указаны стрелками) с акустическими тенями.

Рис. 29-4. Картина острого холецистита. Видны утолщение стенки жёлчного пузыря (между чёрной и белой стрелкой) и небольшое количество жидкости вокруг него (одиночная стрелка).

При УЗИ жёлчного пузыря и печени можно об­наружить полипы и рак жёлчного пузыря, врож­дённые аномалии жёлчных путей, такие как болезнь Кароли или кисты общего жёлчного протока.

Под контролем ультразвука возможно проведе­ние чрескожного дренирования жёлчного пузыря, ЧЧХГ и даже растворение или удаление камней жёлчных путей.

Компьютерная томография

Обнаруживаемое при КТ расширение жёлчных протоков позволяет отличить механическую желту­ху от других видов у 90% больных. КТ как метод активного выявления патологии жёлчных путей при профилактических исследованиях преимуществ пе­ред УЗИ не имеет. Однако она чаще, чем УЗИ, по­зволяет определить уровень и причину обструкции. С помощью КТ, как правило, можно визуализиро­вать дистальные отделы расширенных жёлчных про­токов и выявить достаточно крупные очаги пора­жения в поджелудочной железе (рис. 29-5). Иногда можно выявить холангиокарциному в области во­рот печени. Стандартная КТ обладает невысокой точностью в диагностике камней жёлчного пузыря и протоков. Однако с её помощью можно отличить холестериновые камни жёлчного пузыря от камней, содержащих кальций (на основе различных коэф­фициентов поглощения), что важно для решения вопроса о проведении больному экстракорпораль­ной ударно-волновой литотрипсии.

Рис. 29-5. При КТ определяется объёмное образование (О) у больного раком головки поджелудочной железы.

Спиральная КТ позволяет провести исследова­ние быстро (15—30 с), за время однократной за­держки дыхания [75]. Достоинством метода явля­ется возможность получения изображения при высокой концентрации контрастного вещества в исследуемых сосудах раньше, чем достигнуто рав­номерное контрастирование. Отчетливо видны мелкие сосуды, что имеет особое значение при оценке резектабельности опухоли [7].

Возможно проведение компьютерно-томографи­ческой холангиографии (рис. 29-6) с контрастиро­ванием и без него. К недостаткам холангиографии с контрастированием относятся опасность анафи­лактического шока со смертельным исходом и воз­можность её применения только у больных с нор­мальной или почти нормальной функцией печени. Метод позволяет получить трёхмерное изобра­жение [71]. Можно визуализировать нормальные и измененные внутри- и внепеченочные жёлчные протоки, а также место обструкции. У больных с обструкцией общего жёлчного протока использу­ют трёхмерную спиральную КТ без контрастирова­ния [76]. Исследования по сравнительной оценке этого метода с более распространённой в настоя­щее время магнитно-резонансной холангиографи­ей не проводились.

Рис. 29-6. Спиральная КТ с внутривенным контрастирова­нием жёлчных протоков, а — виден общий печёночный про­ток (указан стрелкой) между печенью и сосудистым объём­ным образованием (О) — аневризмой печёночной артерии; б — трёхмерное изображение (проекция максимальной ин­тенсивности сигнала) неизменённого общего жёлчного про­тока при спиральной компьютерной холангиографии.

Магнитно-резонансная томография

При недостаточной информативности УЗИ и КТ применение двухмерной магнитно-резонансной томографии (МРТ) в горизонтальной проекции способно облегчить выявление расширенных жёл­чных протоков, объёмных образований и камней. Как и при спиральной КТ, при МРТ разработан метод получения трехмерного изображения жёлч­ных путей — магнитно-резонансная холангиогра­фия (рис. 29-7) [3, 42]. Контрастирования не тре­буется. Удаётся визуализировать панкреатический проток. Исследование высокоинформативно для диагностики обструкции жёлчного протока и ус­тановления её причины [27, 64]. У больных с забо­леваниями жёлчных путей необходима сравнитель­ная оценка магнитно-резонансной холангиографии и ЭРХПГ. Вероятнее всего, магнитно-резонансный метод будет использоваться у отдельных больных, нуждающихся в неинвазивной холангиографии, а также при сложной анатомии жёлчных путей.

Сцинтиграфия жёлчных путей

Меченный ^99mТc препарат захватывается из крови клетками печени по механизму анионного транспор­та и выделяется с жёлчью (рис. 29-8, а). Радиофарма­цевтические препараты для визуализации жёлчных путей непрерывно совершенствуются. Один из новейших препаратов — йоддиэтил-ИДА (йоди­да) — после захвата клетками печени практически полностью выделяется с жёлчью (экскреция с мо­чой не более 5%). Эффективная концентрация в об­щем жёлчном протоке достигается при уровне об­щего билирубина в сыворотке более 340 мкмоль/л (20 мг%). По своей разрешающей способности сцинтиграфия жёлчных путей значительно усту­пает остальным методам визуализации жёлчных путей, что ограничивает её применение.

При подозрении на острый холецистит с помо­щью сцинтиграфии определяют проходимость пу­зырного протока (рис. 29-8, б). Отслеживают путь радиоактивного препарата вплоть до его поступ­ления в двенадцатиперстную кишку. Отсутствие изображения жёлчного пузыря при проходимом общем жёлчном протоке и появлении радиоизо­топного препарата в кишечнике с высокой веро­ятностью (99%) свидетельствует об остром холе­цистите. У больных с подозрением на бескамен­ный холецистит изотопное исследование проводят после введения морфина (способствует наполне­нию жёлчного пузыря) [20].

Рис. 29-7. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Изображение неизмененного общего жёлчного протока (ука­зано большой стрелкой). Панкреатический проток (указа­но маленькой стрелкой) расширен, с неровными контура­ми в области хвоста железы (остриё стрелки). В головке поджелудочной железы определяется псевдокиста (ПК). По данным ЭРХПГ, жёлчные пути не изменены, имеются при­знаки хронического панкреатита в области хвоста и тела поджелудочной железы. Ж — жёлчный пузырь, Д — две­надцатиперстная кишка.

По снижению активности изотопа в жёлчном пузыре после введения стандартной дозы синкалида (С-концевой октапептид холецистокинина) мож­но рассчитать фракцию изгнания жёлчного пузыря [77]. Это исследование позволяет установить диаг­ноз при болях в области жёлчного пузыря при нор­мальной ультразвуковой картине [74].

С помощью холесцинтиграфии можно выявить обструкцию общего жёлчного протока, однако с этой целью чаще используют УЗИ.

Для дифференциальной диагностики внутрипе­ченочного холестаза и обструкции общего жёлч­ного протока полезным может оказаться анализ распределения изотопа или комбинация сцинтиг­рафии и УЗИ [41]. Подобные диагностические трудности могут возникать, например, у больных со стриктурами жёлчных путей и сохраняющими­ся признаками холестаза, несмотря на установку билиарного эндопротеза. Сцинтиграфия показана также для оценки проходимости билиодигестив­ных анастомозов, с её помощью выявляют подте­кание жёлчи после холецистэктомии (рис. 29-8, в) и трансплантации печени.

Рис. 29-8. Холесцинтиграфия (^99mТс-йодида). а — нормальная картина. 30-я минута после введения препарата; определяется наполненный желчный пузырь (ж). Появилась радиоактивность над кишечником (не показано); б — острый холецистит; жёлчный пузырь через 60 мин не наполнен; в — подтекание жёлчи после холецистэктомии: изотоп определяется вне ложа жёлчного пузыря (указано короткой стрелкой) и в просвете Т-образного дренажа (указано длинной стрелкой); г — исследо­вание ребёнка в возрасте 2 нед с выраженной желтухой. Радиоактивность концентрируется в печени (П) и отсутствует в кишечнике. Установлен диагноз атрезии жёлчных путей. Ж — жёлчный пузырь.

Возможна диагностика кист общего жёлчного протока, однако с этой целью также успешно при­меняются УЗИ и КТ.

Сканирование с ИДА применяют у новорождён­ных при необходимости дифференцировать атре­зию жёлчных путей с неонатальным гепатитом (рис. 29-8, г). Иногда его сочетают с УЗИ.

Отсроченная и неполная экскреция изотопа в сочетании с замедленным опорожнением жёлчных путей у больных после холецистэктомии может указывать на функциональную обструкцию (спазм) сфинктера Одди.

Пероральная холецистография

Йодсодержащие контрастные вещества в пече­ни подвергаются конъюгации с глюкуроновой кис­лотой и затем выделяются с жёлчью. При болез­нях почек их экскреция с жёлчью возрастает. Бла­годаря реабсорбции воды слизистой оболочкой жёлчного пузыря увеличивается концентрация кон­трастного вещества в пузыре и становится возмож­ной его визуализация. Осложнения при использо­вании современных контрастных веществ возни­кают редко и включают аллергические реакции и повреждение почек.

При пероральной холецистографии получают три рентгенограммы: контрольную, натощак после при­ёма контрастного вещества и после приёма жирной пищи или введения холецистокинина, вызывающего сокращение жёлчного пузыря. Жёлчный пузырь виден у 85% больных. Рентгенографию производят в положении пациента стоя и лёжа (рис. 29-9). Съёмка в положении стоя способствует обнаружению рентгенонегативных камней.

Отсутствие камней на рентгенограммах позво­ляет исключить их с вероятностью 95%.

Холецистографию следует проводить больным при уровне конъюгированного билирубина в сы­воротке не выше 34 мкмоль/л (2 мг%). Отсутствие контрастирования жёлчного пузыря в течение 14 ч может объясняться нарушением всасывания кон­трастного вещества в кишечнике, снижением фун­кции печени, заболеваниями жёлчного пузыря, обструкцией пузырного протока или предшеству­ющей холецистэктомией.

Применение холецистографии [45]

Достоверность выявления камней жёлчного пу­зыря достигает 85—90%. УЗИ превосходит холеци­стографию по чувствительности (на 15—20%) и специфичности и является первоочередным иссле­дованием в диагностике камней.

Пероральная холецистография сохраняет своё значение при определении количества и размеров камней, проходимости пузырного протока и спо­собности стенки жёлчного пузыря к сокращению и концентрации жёлчи. Эти данные особенно важ­ны при планировании нехирургического лечения больного. Пероральная холецистография позволя­ет также выявлять изменения стенки жёлчного пузыря после его сокращения, вызванного при­ёмом жирной пищи. Так, например, наличие рен­тгенонегативных дефектов наполнения, не смеща­ющихся при перемене положения тела, характер­но для отложений холестерина. При аденомиоматозе обнаруживают небольшие мешкообразные выпя­чивания в области дна пузыря. Синусы Рокитанского—Ашоффа выявляются как прерывистость на­ружного контура жёлчного пузыря. Кроме того, метод позволяет диагностировать пороки развития жёлчного пузыря.

Внутривенная холангиография

Поглощение и экскреция контрастного вещества (меглюмина йотроксат, билископин) печенью при­водят к визуализации печёночного и общего жёлч­ного протоков на томограммах.

С появлением таких методов, как чрескожная и эндоскопическая ретроградная холангиография, внутривенную холангиографию практически не применяют в связи с недостоверностью результа­тов и высокой частотой осложнений. Однако в некоторых центрах её используют с целью диагно­стики камней общего жёлчного протока перед лапароскопической холецистэктомией. В одной се­рии наблюдений (больные без факторов риска развития холедохолитиаза) при внутривенной холан­гиографии выявлены камни лишь в 1,8% случаев [53], что объясняет её нецелесообразность в по­вседневной практике у этой категории больных.

Рис. 29-9. Пероральная холецистография выявила запол­ненный камнями жёлчный пузырь.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

При эндоскопии определяют большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок), канюлируют общий жёлчный или панкреатический про­ток и вводят контрастное вещество (рис. 29-10).

Больным с подозрением на обструкцию жёлч­ных путей, перенесенный холангит или псевдоки­сту поджелудочной железы необходимо профилак­тическое назначение антибиотиков в связи с повышенным риском развития сепсиса [9]. Его опасность возрастает также у пожилых больных. Возбудителями обычно являются представители микрофлоры толстой кишки {Escherichia coli, Kleb­siella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Streptococcus faecalis), что наряду с внутрибольничной микро­флорой определяет выбор антибиотиков. Перораль­ный приём ципрофлоксацина экономически бо­лее выгоден и не менее эффективен, чем внутри­венное введение цефуроксима [49].

Исследование проводят после 6-часового голо­дания. Используют седативные средства из груп­пы бензодиазепинов (диазепам, мидазолам), при необходимости вводят опиаты.

ЭРХПГ позволяет выявить заболевания пищево­да, желудка, двенадцатиперстной кишки и жёлчных

Рис. 29-10. Эндоскопическая холангиограмма в норме. ПП проток поджелудочной железы; Ж — жёлчный пузырь; О общий жёлчный проток.

путей, а также дуоденальные свищи и дивертику­лы. При ЭРХПГ возможны манометрия жёлчных путей, а также проведение лечебных мероприятий, например папиллосфинктеротомии у больных с холедохолитиазом. Однако исследование требует дорогостоящего оборудования и высокой квалифи­кации специалистов. Как правило, больной нужда­ется в наблюдении в течение 24 ч после процедуры, хотя в отдельных случаях возможно амбулаторное проведение ЭРХПГ [35]. Из 115 больных после ЭРХПГ 2 были повторно госпитализированы.

Применяют дуоденоскоп с боковым обзором. При необходимости после осмотра желудка и двенадца­типерстной кишки берут материал для цитоло­гического исследования, производят биопсию слизистой оболочки. Определяют большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Атония двенадцатипер­стной кишки достигается путём внутривенного вве­дения N-бутилбромида гиосцина (бускопан) или глюкагона. Выполняют биопсию изменённых уча­стков слизистой оболочки. Под контролем зрения канюлируют сосочек. Общий жёлчный и панкреа­тический протоки катетеризируют, ориентируя ка­тетер соответственно на 11 и 12 ч условного цифер­блата, если смотреть на область большого сосочка двенадцатиперстной кишки спереди. За поступле­нием контрастного вещества (например, йопромида) в протоки следят с помощью рентгеноскопии.

Происходит заполнение внутрипеченочных жёл­чных путей, пузырного, общего жёлчного прото­ков и жёлчного пузыря (рис. 29-10). Повороты больного и изменение угла наклона стола, на ко­тором проводится исследование, способствуют рас­пределению контрастного вещества по жёлчным протокам. В затруднительных случаях, например у больных после папиллосфинктеротомии, для пре­дотвращения вытекания контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку используют катетер с баллоном, обеспечивающим лучшее заполнение жёлчных путей. Аналогично катетеризируют про­ток поджелудочной железы с последующим рент­генологическим исследованием.

ЭРХПГ проводят в асептических условиях. Кате­теры стерилизуют оксидом этилена, эндоскопы тща­тельно промывают мыльным раствором с последую­щей дезинфекцией активированным глутаральдегидом. Тем не менее описано инфицирование жёлчных путей у 10 больных, из которых один умер; при этом на эндоскопе, несмотря на автоматическую промыв­ку, сохранялись бактерии Pseudomonas aeruginosa [1]. Этого можно было избежать, вручную обработав спиртом рабочий канал эндоскопа.

Наличие в анамнезе слабовыраженных реакций на введённое внутривенно контрастное вещество опасности не представляет. Однако больным с серьёзными аллергическими реакциями на йодсо-держащее контрастное вещество в анамнезе тре­буется премедикация кортикостероидами и анти­гистаминными средствами [50].

Успешное проведение ЭРХПГ возможно у 80—90% больных и зависит от опыта исследователя. Не­удачи могут объясняться наличием перифатериального дивертикула, а также опухоли или стриктуры дуоденального сосочка. У больных после резекции желудка по Бильрот II проведение ЭРХПГ связа­но с определёнными трудностями, которые опыт­ный эндоскопист может преодолеть, используя эндоскоп с торцовым обзором.

Холангиограммы не всегда легко интерпретиро­вать. Контрастное вещество может скрывать не­большие камни. Источником ошибок также слу­жат пузырьки воздуха и неполное контрастирова­ние жёлчных путей, в особенности расположенных выше уровня введения контрастного вещества.

Осложнения [68]

Осложнения возникают у 2—3% больных (леталь­ность составляет 0,1—0,2%) и зависят от квалифи­кации специалиста, а также от тяжести предше­ствующего заболевания поджелудочной железы или жёлчных путей.

Наиболее частыми осложнениями ЭРХПГ явля­ются гиперамилаземия и острый панкреатит. Они закономерно сопровождают успешную катетери­зацию и контрастирование панкреатического про­тока и, как правило, возникают у больных с за­болеванием поджелудочной железы. Количество вводимого контрастного вещества следует свести к минимуму. Нет убедительных доказательств сниже­ния частоты острого панкреатита при использова­нии неионных контрастных веществ пониженной осмолярности [40]. Псевдокисты поджелудочной железы служат относительным противопоказанием к проведению ЭРХПГ.

Вторым по распространённости осложнением, но самой частой причиной смерти больных после ЭРХПГ является холангит. Частота обнаружения бактериемии может достигать 14% [61]. При этом важными факторами риска служат имеющиеся у больного инфекция и обструкция жёлчных путей. Большое значение имеют профилактическое на­значение антибиотиков, а также своевременное устранение обструкции.

У больных с далеко зашедшей билиарной стади­ей первичного склерозирующего холангита (ПСХ) после ЭРХПГ состояние может ухудшиться [6].