Ударно-волновая литотрипсия

Жёлчные камни могут быть фрагментированы с помощью электрогидравлических, электромагнит­ных или пьезоэлектрических экстракорпоральных генераторов ударных волн, подобных тем, кото­рые используются в урологии (рис. 31-10). Различ­ными способами ударные волны фокусируют в одной точке. Оптимальное положение больного и прибора, с тем чтобы на камень пришлась макси­мальная энергия, подбирают с помощью УЗИ. Волны проходят через мягкие ткани с минималь­ными потерями энергии, но камень в силу своей плотности поглощает энергию и дробится. Благо­даря усовершенствованию конструкции литотрипторов общая анестезия для успешного проведения процедуры не обязательна. Мелкие фрагменты способны проходить через пузырный и общий жёл­чный протоки в кишечник [55], остальные могут быть растворены пероральными жёлчными кисло­тами. Ударные волны вызывают кровоизлияния и отёк стенки жёлчного пузыря, которые со време­нем подвергаются обратному развитию.

Результаты

В настоящее время накоплено много наблюде­ний билиарной ударно-волновой литотрипсии, результаты которой варьируют в зависимости от модели литотриптора, клиники и организации ис­следования [175]. Судя по сообщениям, только 20—

Рис. 31-10. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (пьезоэлектричес­кий генератор). Больной лежит на живо­те, ударные волны проходят через напол­ненный водой резервуар и фокусируются на камне жёлчного пузыря.

25% больных соответствовали критериям отбора, которые включают наличие не более трёх рентге­нонегативных камней жёлчного пузыря общим диаметром до 30 мм, функционирующий жёлчный пузырь (по данным холецистографии), характер­ные симптомы и отсутствие сопутствующих забо­леваний. Литотриптор наводят на камни с помо­щью ультразвукового сканера. На пути ударных волн не должны находиться лёгочная ткань и кост­ные структуры.

В большинстве случаев ударные волны успешно разрушают камни, несмотря на то что при исполь­зовании некоторых устройств, особенно пьезоэлек­трических, может потребоваться несколько сеан­сов. Вместе с тем литотрипсия с применением пье­зоэлектрического устройства легче переносится больными и может применяться в амбулаторных условиях [135]. При дополнительном пероральном приёме жёлчных кислот (урсодезоксихолевой кис­лоты в дозе 10—12 мг/кг в стуки) эффективность лечения при оценке через 6 мес повышалась с 9 до 21% [159]. В других исследованиях адъювантная терапия урсодезоксихолевой кислотой или комби­нацией двух кислот начиналась за несколько не­дель до процедуры и заканчивалась через 3 мес после эвакуации всех фрагментов.

Через 6 и 12 мес после процедуры разрушение и полная эвакуация конкрементов были достигнуты в 40—60 и 70—90% случаев соответственно [154]. Этот показатель был ещё выше при единичных камнях диаметром до 20 мм, высокой энергии литотрипсии и дополнительной медикаментозной терапии. Нормальное сокращение жёлчного пузы­ря после еды (фракция выброса более 60%) также сопровождалось лучшими результатами лечения [133]. Как и холецистэктомия, билиарная ударно-волновая литотрипсия не устраняет диспепсичес­ких нарушений (метеоризм, тошнота) [170]. В те­чение 5 лет после окончания терапии жёлчными кислотами в 30% наблюдений камни появились вновь [152], причём в 70% случаев рецидивы про­являлись клинически. Рецидивирование желчно­каменной болезни связано с неполным опорожне­нием жёлчного пузыря и непропорционально вы­сокой долей дезоксихолевой кислоты в пуле жёлч­ных кислот [16].

В некоторых клиниках ободок кальцификации на рентгенограммах не считают противопоказани­ем для литотрипсии, но эффективность процеду­ры в таких случаях ниже [153].

Осложнения

К осложнениям билиарной ударно-волновой литотрипсии относятся печёночная колика (30-60%), петехии на коже, гематурия и панкреатит (2%), связанный с обтурацией общего жёлчного протока фрагментами камней.

Заключение

Небольшое количество больных, отвечающих критериям отбора, необходимость проведения не­скольких сеансов литотрипсии и длительная тера­пия жёлчными кислотами являются недостатками метода. Его роль в лечении камней жёлчного пу­зыря уменьшилась с появлением лапароскопической холецистэктомии.