Клинические проявления. Постхолецистэктомические стриктуры обычно развиваются у женщин, поскольку они чаще под­вергаются операциям на жёлчных путях

Постхолецистэктомические стриктуры обычно развиваются у женщин, поскольку они чаще под­вергаются операциям на жёлчных путях. Из них 70% моложе 50 лет.

Частота повреждения жёлчных протоков при открытой холецистэктомии составляет примерно 1:400 [16]. Аналогичная частота отмечена и при лапароскопической холецистэктомии (1:200—1:400) [6, 15], хотя в «период освоения» метода она обычно бывает выше. Эти показатели получены за отно­сительно короткий период наблюдения, хотя стрик­туры могут выявляться через много лет после хо­лецистэктомии.

Если повреждение не было распознано во время холецистэктомии, клинические проявления зави­сят от характера повреждения. О возможном по­вреждении жёлчного протока свидетельствуют пос­леоперационная анорексия, тошнота, рвота, боли, вздутие живота, развитие кишечной непроходимос­ти и медленное восстановление в послеоперацион­ном периоде [25]. Однако клиническая картина обыч­но бывает более выраженной. При полном пересе­чении общего жёлчного протока часто на 3—7-е сутки после операции появляются боль (жёлчный перитонит), лихорадка и холестатическая желтуха либо формируется наружная жёлчная фистула, о которой свидетельствует истечение желчи в тече­ние нескольких дней. Вслед за этим может раз­виться стриктура. Фистула может «функциониро­вать» непостоянно, и периоды её закрытия сопро­вождаются эпизодами желтухи. Возможно развитие подпечёночного абсцесса.

Перевязка или пережатие общего жёлчного про­тока вызывают нарастающую холестатическую жел­туху с наличием холангита или без него.

Если жёлчный проток поврежден частично, при­знаки холестаза можно выявить уже в раннем пос­леоперационном периоде, однако может пройти несколько месяцев, прежде чем желтуха станет очевидной. Постепенно развивается фиброз, сдав­ливающий проток. Стриктуры жёлчных путей обыч­но сопровождаются рецидивирующим холангитом с наличием желтухи или без неё. Признаками хо­лангита являются лихорадка, иногда очень высо­кая, с ознобами, потом, болями в эпигастральной области, сопровождающимися потемнением мочи и обесцвечиванием кала (интермиттирующая би­лиарная лихорадка Шарко). Может наблюдаться зуд. Приступы могут иметь более лёгкое течение без желтухи. Больные могут принимать их за простуду или кратковременную вирусную инфекцию.

При имеющихся знаниях об осложнениях лапа­роскопической холецистэктомии и доступности эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и других методов визуализа­ции не следует допускать развития хронических осложнений билиарной обструкции. Исключение составляют больные, у которых даже после много­кратных хирургических вмешательств не удалось обеспечить беспрепятственный ток жёлчи. Не сле­дует длительно лечить больных методами рентгено- и эндоскопической хирургии во избежание развития в отдалённом периоде билиарного цир­роза, за исключением тех случаев, когда все по­пытки открытой хирургической коррекции в спе­циализированных центрах не увенчались успехом.

При хроническом холестазе, особенно при ре­цидивирующем сепсисе, развиваются вторичный склерозирующий холангит, а затем билиарный цирроз. Появляются пигментация и изменение концевых фаланг пальцев в виде барабанных па­лочек. На поздних стадиях появляются кожные ксантомы. Печень увеличена и уплотнена. Паль­пируется селезёнка. На поздних стадиях развива­ются желудочно-кишечные кровотечения, обуслов­ленные портальной гипертензией, терминальная печёночно-клеточная недостаточность. В этих ред­ких случаях следует рассмотреть возможность трансплантации печени, хотя противопоказан иями к ней являются многократные операции в анам­незе и билиарный сепсис.

Больные, перенёсшие повреждение жёлчных протоков при холецистэктомии, с течением вре­мени могут «уходить в болезнь». Они подробно описывают беспокоящие их симптомы, становят­ся раздражительными и к советам врача относятся с подозрением. Таким образом, необходима пси­хологическая поддержка.

Обследование

Биохимическое исследование сыворотки крови вы­являет нарастающий или перемежающийся холес­таз. Даже при нормальном уровне билирубина в сыворотке (хотя обычно он повышается) актив­ность ЩФ, ГГТП и уровень жёлчных кислот мо­гут быть повышены.

В общем анализе крови отмечают небольшую нор­мохромную нормоцитарную анемию. Эпизоды ли­хорадки сопровождаются умеренным лейкоцитозом.

При посеве крови во время обострения холангита возможен рост кишечной микрофлоры, особенно Escherichia coli.

Методы визуализации. Ультразвуковое исследо­вание (УЗИ) обычно выявляет расширение жёлч­ных протоков, но их нормальные размеры не поз­воляют исключить поражения протоков с исте­чением жёлчи или рецидивирующей обструкци­ей. Истечение жёлчи можно выявить с помощью радиоизотопного исследования жёлчных путей (см. рис. 29-8, г). Оптимальным видом холангио­графии является ЭРХПГ (рис. 32-2). При полной обструкции или пересечении протока предопера­ционная подготовка должна включать чрескож­ную холангиографию и катетеризацию жёлчного протока.