Внесердечные боли в области сердца

Причина	Характеристика боли
Плеврит	Усиливается при кашле, глубоком вдохе. Сочетается с другими признаками плеврита
Невроз	Локализуется в области верхушки сердца. Длительность и характер очень вариабельны. Четкая связь с эмоциями
Поражение пищевода (эзофагит, спазм)	Жжение за грудиной, чаще ночью. Усиливается после еды, в горизонтальном положении
Шейный остеохондроз	Провоцируется движениями в грудном отделе позвоночника и пальпацией позвонков. Сохраняется длительно после окончания движений
Поражение мышц, костей или суставов грудной клетки	Провоцируются при движении и пальпации грудной клетки (реберных хрящей!). Продолжительные

1.2. Сердцебиение и перебои в работе сердца

Сердцебиение – необычное для больных по интенсивности ощущения сокращений (биений) своего сердца. Бывают при заболеваниях:

- органических (пороки сердца, миокардиты, кардиосклероз и пр.);

- функциональных (кардионевроз).

Выясняют, постоянно или периодически (в виде приступов) испытывает больной сердцебиение, устанавливают их связь с физической нагрузкой, волнениями, приемом пищи и т.п.

Постоянное сердцебиение характерно для органических поражений сердечно-сосудистой системы и нередко является одним из частых признаков текущего ревматического эндомиокардита или тяжелого инфаркта миокарда.

Периодическое сердцебиение, связанные с физической нагрузкой (бег, ходьба), в большинстве случаев свидетельствуют об ослаблении сердечной мышцы и могут быть как при заболеваниях органического, так и функционального характера.

Внезапно возникающие приступы сердцебиений, сопровождающиеся быстро развивающимися признаками сердечной недостаточности (одышка, цианоз, увеличение печени, отеки), характерны для пароксизмальной тахикардии.

Перебои сердца - толчки «сокращения» в области сердца. Обычно они встречаются при нарушениях сердечного ритма (чаще при экстрасистолии, реже — при других формах аритмий), природа их точно распознается с помощью ЭКГ.

Выясняют, постоянны перебои или возникают в виде приступов, частоту их появления, продолжительность и причины, обусловливающие их возникновение (физическая работа, волнения, чрезмерное курение, прием алкоголя, крепкого кофе, чая и т. п.).

Наиболее частые причины сердцебиения и перебоев в работе сердца:

1. экстрасистолия;

2. тахиаритмии (трепетание и фибрилляция предсердий);

3. брадиаритмии (блокады сердца).

Ощущение пульсации в некоторых частях тела (в шее, голове, конечностях) встречается, например, при:

1. недостаточности аортальных клапанов,

2. тиреотоксикозе,

3. гипертонической болезни.

3. Одышка

Одышка — частый и важный симптом заболеваний сердечно-сосудистой системы, свидетельствующий о начинающейся или уже развившейся сердечной недостаточности (СН).

Характеризует толерантность к физической нагрузке. Является одним из критериев, на основании которых определяется стадия и функциональный класс хронической сердечной недостаточности.

На ранних стадиях сердечной недостаточности одышка возникает только при физическом напряжении (быстрая ходьба, подъем в гору, ношение тяжестей), а по мере нарастания слабости сердечной мышцы — при небольших физических нагрузках (вставание с постели, медленная ходьба по комнате) или постоянно беспокоит больного, усиливаясь при малейших движениях.

Больные с одышкой сердечного происхождения занимают вынужденное положение ортопноэ.

Сердечная астма – приступ удушья, возникающий преимущественно в ночные часы.

Одышка, особенно в виде приступа удушья, может быть эквивалентом болевого синдрома при стенокардии и инфаркте миокарда.

1.4. Кашель и кровохаркание

Кашель может быть:

1. сухой, редко со скудной мокротой (застой крови в малом круге кровообращения);

2. сухой лающий кашель (раздражение ветвей блуждающего нерва вследствие расширения левого предсердия, аневризмы аорты).

Причины кровохаркания:

1. диапедез эритроцитов (застой крови в малом круге кровообращения (МКК) вследствие левожелудочковой недостаточности или митральных пороков сердца);

2. разрыв мелких сосудов бронхов (выраженный застой крови в МКК вследствие левожелудочковой недостаточности или митральных пороков сердца);

3. ТЭЛА (инфаркт-пневмония);

4. прорыв аневризмы аорты в дыхательные пути (профузное легочное кровотечение).

1.5. Отеки

1. Отеки сердечного происхождения являются симптомом правожелудочковой сердечной недостаточности. Признаки:

- первоначально появляются на нижних конечностях;

- увеличиваются (или появляются) к концу дня;

- с нарастанием декомпенсации распространяются выше (бедра, поясница и т.д.);

- плотные;

- кожа над ними холодная, цианотичная.

При тяжелой сердечной недостаточности развивается асцит.

2. Отеки при венозной недостаточности (тромбофлебит, флеботромбоз, варикозное расширение вен, экстравазальная компрессия, врожденная патология вен). Признаки:

- локализуются ниже места окклюзии вены или в области варикозного расширения вен;

- могут быть несимметричными;

- мягкие;

- кожа теплая;

- сопровождаются чувством тяжести и/или распирающими болями, значительно облегчающимися при возвышенном положении пораженной конечности.

При хронической венозной недостаточности появляется пигментация и индурация кожи и подкожной клетчатки. Кожа истончена, неподвижна (не собирается в складку), лишена волос. После небольшой травмы, расчеса или без видимых причин образуется трофическая язва.

3. Отеки при лимфатической недостаточности (лимфостаз при врожденной патологии сосудов, после операций и травм, блокаде лимфооттока паразитами или метастазами). Лимфостаз – скопление лимфы в интерстициальной ткани и полное прекращение ее тока с образованием белкового коагулянта в лимфатических путях.

Признаки:

- не обязательно симметричные;

- мягкие (тестоватой консистенции);

- безболезненные;

- кожа обычного цвета, венозный рисунок выражен нечетко;

- кожная складка утолщена, но подвижна (легко смещается и собирается в складку);

- могут увеличиваться (теплое время года, после физической нагрузки) и уменьшаться вплоть до полного исчезновения (осенне-зимний период, после длительного отдыха).

Постепенно может сформироваться слоновость – стойкое диффузное увеличение объема той или иной части тела, характеризующееся в начале развития хроническим отеком, а затем необратимыми фиброзными изменениями кожи, подкожной клетчатки и фасции. Ткани дистальных отделов конечности приобретают плотность, которая нарастает и достигает твердой стадии – фибродема. Больные чувствуют тяжесть и распирание в пораженной конечности (боли нет). Кожа обычного цвета или бледная, в складку собирается с трудом, мало смещается, поверхность ее напоминает лимонную корку; при надавливании ямок не остается. Выраженных трофических нарушений нет. Возможно разрастание ткани в виде плотных бесформенных «подушек», причудливо разделенных глубокими складками.

1.6. Синкопе (обморок)

Обморок начинается с чувства дурноты, звона в ушах; затем следует потеря сознания.

Ведущим фактором в генезе обморока является снижение АД до уровня, при котором ауторегуляторные механизмы мозгового кровообращения не могут обеспечить достаточное кровоснабжение мозга. Основные звенья патогенеза:

1. уменьшение периферического сосудистого сопротивления ® падение АД (ортостатическая гипотензия, психогенные обмороки, обусловленные гиперактивностью блуждающего нерва);

2. нарушение ритма и проводимости сердца (синдром Морганьи – Эдемса – Стокса, пароксизмальные нарушения ритма);

3. малый сердечный выброс (аортальный стеноз, редко – аортальная недостаточность);

4. гемическая гипоксия (кардиопульмональные заболевания);

5. нарушение мозгового кровообращения (гипертонический криз, артериальная гипотензия, в том числе медикаментозного генеза).

1.7. Прочие жалобы

Система пищеварения:

1) тупые боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастрии (растяжение глиссоновой капсулы печени при правожелудочковой недостаточности);

2) диспептические явления: снижение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, запоры (венозный застой в желудке, кишечнике).

Мочевыделительная система:

1) олигурия;

2) никтурия.

Центральная нервная система:

1) обмороки;

2) головные боли, эмоциональная лабильность, нарушения сна, подавленность, безразличие, возбуждение, плаксивость (проявления нарушений кровоснабжения головного мозга вследствие ишемии, венозного полнокровия, артериальной гипертензии).

Боли в нижних конечностях:

1) связанные с артериальной недостаточностью (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит) - «перемежающаяся хромота», тянущие боли, купирующиеся в покое или при согревании ног. Кроме того, имеются парестезии, зябкость, повышенная утомляемость ног. Кожа бледная, «мраморная», холодная, истонченная, сухая. Могут быть трофические язвы, сухая или влажная гангрена;

2) связанные с венозной недостаточностью (варикозное расширение вен, посттромбофлебитический синдром, тромбофлебит) – чувство тяжести и распирания, уменьшающиеся при возвышенном положении пораженной конечности. Сопутствующие симптомы – см. пункт 2 (раздел 1.5.).

Лихорадка чаще субфебрильная, но может быть и высокой (миокардиты, перикардиты). При септических состояниях может сопровождаться ознобами, профузными потами (инфекционный эндокардит, острая ревматическая лихорадка).

3. НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Особое внимание обращают на:

Положение больного в постели:

- ортопноэ (сердечная астма, отек легких);

- вынужденное горизонтальное положение (обморок, коллапс, шок);

- сидя с наклоном вперед и в сторону (выпотной перикардит).

Кожные покровы:

- акроцианоз (левожелудочковая сердечная недостаточность);

- диффузный цианоз («синие» врожденные пороки сердца, тотальная сердечная недостаточность);

- «митральное лицо»;

- бледность (аортальные пороки сердца);

- желтушность (тяжелая сердечная недостаточность с формированием кардиогенного фиброза печени);

- цвета «кофе с молоком» (инфекционный эндокардит);

- гиперемия, особенно на лице (гипертонический криз);

- ногти в виде «часовых стекол» (врожденные пороки сердца, инфекционный эндокардит).

Подкожная клетчатка:

- выраженность венозного рисунка;

- наличие отеков (см. раздел 1.5.).

Наличие лимфаденопатии (инфекционный эндокардит, острая ревматическая лихорадка).

Опорно-двигательный аппарат:

- пальцы в виде «барабанных палочек» (врожденные пороки сердца, инфекционный эндокардит);

- поражение суставов (ревматический полиартрит, системная красная волчанка).

Симптом Мюссе – аортальная недостаточность.

4. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

4.1. Осмотр

Диагностическое значение:

1. Видимая пульсация артерий – атеросклероз, гипертоническая болезнь, аортальная недостаточность.

2. Видимая пульсация и набухание шейных вен – правожелудочковая сердечная недостаточность, нарушение оттока из полых вен (констриктивный и экссудативный перикардит).

3. Симптом «червячка» - атеросклероз, эндартериит.

4. Наличие расширенных сосудов – варикозное расширение вен, расширение венозных коллатералей («голова медузы»), телеангиэктазии.

5. Псевдокапиллярный пульс Квинке – аортальная недостаточность.

4.2. Свойства пульса на лучевой артерии

Исследование пульса проводят для оценки следующих его основных качеств: частоты, ритма, симметричности, наполнения и напряжения.

5. АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (АД)

АД – давление, которое кровь, находящаяся в артерии, оказывает на ее стенку. Величина АД зависит от:

1) величины сердечного выброса (CВ) и минутного объема сердца (МОС);

2) общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) кровотоку.

У здорового человека АД:

- повышается – при физической нагрузке, нервном стрессе, неумеренном курении, после приема пищи, тонизирующих напитков (чай, кофе, кола), алкоголя;

- понижается – натощак, утром, на вдохе.

В патологии АД:

1. повышается – при распространенном ангиоспазме, недостаточном расширении артериол при увеличении сердечного выброса (гипертоническая болезнь, заболевания почек, атеросклероз аорты, тиреотоксикоз);

2. понижается – при уменьшении ОЦК, снижении сердечного выброса, резком падении ОПСС (ортостатическая гипотензия, шок, кровопотеря, констриктивный перикардит, болезнь Аддисона).