Лечение. Современная терапия миеломной болезни включает цитостатические средства (химиопрепараты, лучевое лечение)

Современная терапия миеломной болезни включает цитостатические средства (химиопрепараты, лучевое лечение), кортикостероидные и анаболические гормоны, ортопедические приемы и хирургические восстановительные операции, лечебную физкультуру, а также комплекс мер, устраняющих или предупреждающих метаболические нарушения и проявления вто­ричного иммунодефицита.

Схема лечения МР: алкеран (мелфалан)—10 мг в день внутрь ежедневнои преднизолон 60 мг в день внутрь в течение 7-10 дней, затем снижают в течение курса и анаболические гормоны (неробол 10-15 мг в день внутрь или ретаболил 50 мг в/м 1 раза 10 дней). Схемы лечения повторяют регулярно через 1-2 месяца, чтобы предотвратить признаки прогрессии болезни. При неэффективности этих схем проводят курсы прерывистой полихимиотерапии (ПХТ), по программе «М-2».

М-2: винкристин – 1,2 мг/м2, в/в, 1 день; кармустин – 20 мг/м2, в/в, 1 день; мелфалан 8 мг/м2, внутрь, 1 – 4 дни;циклофосфан 400 мг/м2, в/в, 1 день; преднизолон 40 мг/м2, внутрь, 1 – 7 дни с интервалом в 4 недели.

В настоящее время широкое применение получил препарат Бортезомиб (Велкейд). Представляет собой дипептид боронниковой кислоты и является мощным селективным обратимым ингибитором протеасомного комплекса. Бортезомиб подавляет активность химотрипсина. Который является одним из компонентов ферментного комплекса протеасомы 26S, препятствует расщеплению IkB. В результате активация NFkB становится невозможной, что, в свою очередь, тормозит каскад событий, способствующих опухолевой пролиферации. Обычно Велкейд в качестве монотерапии не применяют, эффективность его резко увеличивается при добавлении его к химиопрепаратам, такими курсами являются РАД (…..) и VAD (Винкристин 0,2 мг/м² 1-4й, Доксорубицин(Адриамицин) 9 мг/м² 1-4й, Дексаметазон 40 мг внутрь 1-4, 9-12, и 17-20й).

VMP: Велкейд 1,3 м² – 1,4,8 №1, Алкеран 9 мг/м² 1-4, Преднизолон 60 мг 1-4 день.

Леналидомид — представитель нового класса противоопухолевых иммуномодуляторов, оказывает иммуномодулирующее и антиангиогенное действие. Рекомендуемая начальная доза 25 мг в 1-21 день 28-дневного цикла, в комбинации с дексаметазоном.
Дексаметазон в дозе 40 мг принимают 1 раз в день в 1-4, 9-12 и 17-20 дни каждого 28-дневного цикла в ходе первых 4 циклов терапии, а затем по 40 мг 1 раз в день в 1-4 дни каждого последующего 28-дневного цикла. Из наиболее важных осложнений – тромботические. Данный препарат необходимо назначать с осторожностью, в качестве сопроводительной терапии назначают НМГ (фраксипарин, клексан).

Локальная лучевая терапия. Локальная лучевая терапия показана при ограниченных опухолевых узлах в костях и мягких тканях, радикулярных болях, связанных со сдавлением корешков спинного мозга опухолью или компрессированными телами позвонков, начальных этапах сдавления спинного мозга. Средние суммарные дозы на очаг - 3000-4000 рад, разовые дозы 150-200 рад.

Плазмаферез - абсолютно показан при синдроме повышенной вязкости (геморрагии, сосудистые стазы, кома). Повторные процедуры плазмафереза (по 500-1000 мл крови с последующим возвратом эритроцитов 1 раз в 2-3 дня до 3-4 процедур) весьма эффективно при гиперкальциемии азотемии.

Лечение почечной недостаточности проводится по общим правилам (диета, обильная гидратация, борьба с гиперкальциемией, ощелачивание, противоазотемические препараты - леспенефрил, гемодез и др.) вплоть до гемодиализа. Профилактически всем больным с протеинурией назначается обильное питье. Бессолевая диета не рекомендуется.

Ликвидация гиперкальциемии достигается путем комплексной цитостатической и кортикостероидной терапии через 3-4 недели, обильное питье, капельное вливание жидкости, плазмаферез, а при сочетании с азотемией - гемодиализ. Важнейшим средством предупреждения гиперкальциемии являются режим максимальной физической активности и лечебная физкультура.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- круглый стол

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.