2015-06-16
148
Я, _____________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
проживающий (ая) по адресу, ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
место регистрации
______________________________________________ серия ______ номер _____________
наименование документа, удостоверяющего личность
выдан _____________________________________________________________________ дата выдачи _________________________ выражаю свое согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные) Агентству по делам молодежи Калининградской области (г. Калининград, Советский пр-т, 13) (далее - оператор) для оформления заявки участника и всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения конкурса лидеров и руководителей детских и молодежных общественных объединений Калининградской области «Лидер XXI века», а также последующих мероприятий, сопряженных с данным конкурсом путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с _____________ 2014 г. до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленных оператором.
|
|
|
Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам, оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.
___________
дата
_________________________ /________________________________________/
подпись фамилия, имя, отчество
Приложение 3
к Положению о конкурсе
лидеров и руководителей
молодежных и детских
общественных объединений
Калининградской области
«Лидер XXI века» в 2015 году
