2015-06-16
136
Я, _________________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество - мать, отец, опекун и т.д.
проживающий(ая) по адресу ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
место регистрации __________________________________________________ серия ______ номер ______________________
наименование документа, удостоверяющего личность
выдан ____________________________________________________________________ дата выдачи
________________________, выражаю свое согласие на обработку персональных данных _______
___________________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего
чьим законным представителем я являюсь, а также моих следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая иная информация обо мне лично и относящаяся к личности, официальным представителем которой я являюсь, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные) Агентству по делам молодежи Калининградской области (г. Калининград, Советский пр-т, 13) (далее - оператор), для оформления заявки участника и всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения конкурса лидеров и руководителей детских и молодежных общественных объединений Калининградской области «Лидер XXI века», а также последующих мероприятий, сопряженных с данным конкурсом путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с _____________ 2014 г. до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленных оператором.
|
|
|
Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных моих и персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, для достижения указанных выше целей третьим лицам оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные), о личности (включая персональные данные), официальным представителем которой я являюсь, таким третьим лицам их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.
___________
дата
_________________________________ /________________________________/
подпись представителя несовершеннолетнего фамилия, имя, отчество
