Образование аутоантител и ауто-сенсибилизированных Т-киллеров

Аутоаллергическое повреждение гепатоцитов

Рис. 3 Л 0.1. Общий патогенез формирования печеночной недостаточности.

Нарушение участия печени в углеводном обмене заключается в следующем:

■ гипогликемия натощак из-за снижения способности гепатоцитов расщеплять гликоген до глюкозы и снижения активности инсулиназы;

■ гипергликемия после приема пищи из-за снижения способности гепатоцитов превращать глюкозу в гликоген.

Это обусловливает характерный признак печеночной недостаточности - неустойчивый уровень глюкозы в плазме крови.

Нарушение участия печени в липидном обмене характеризуется снижением способности гепатоцитов:

■ превращать более атерогенную форму холестерина (свободный холестерин) в менее атерогенный эстерифицированный холестерин;

■ образовывать липопротеиды, обладающие антиатерогенным действием (ЛПВП);

■ образование холестериновых и пигментных камней: черные - билирубинат каль
ция, коричневые - билирубинат кальция + жирные кислоты (холевая, дезоксихоле-
вая, таурохрлевая).

Первые два изменения ведут к увеличению в крови уровня свободного холестерина и к снижению антиатерогенных фосфолипидов, что способствует отложению холестерина в стенках сосудов и развитию атеросклероза.

Нарушение участия печени в белковом обмене включает:

■ диспротеинемия ^снижение количества альбуминов и увеличение содержания в плазме глобулинов; гипоальбуминемия и гипоонкия крови на стадии развития портальной гипертензии способствует развитию асцита;

■ уменьшение биосинтеза ферментов и белков - прокоагулянтов (протромбина, про-акцелерина, проконвертина) ~> развитие коагулопатий (этому способствует также уменьшение всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина К, поскольку ПН сочетается с нарушением желчеобразовательной и желчевыделительной функ-циипечени);

■ снижение активности процесса дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминогрупп и аммиака в орнитиновом цикле, что ведет к снижению в крови со-держания мочевины; дефицит а-кетоглутаровой кислоты -> снижение окисления и образования АТФ.

Нарушение биосинтеза гепатоцитами ферментов заключается в уменьшении секреции в кровь ферментов (холинэетеразы, инсулиназы и др.). Кроме того, повреждение гепатоцитов сопровождается увеличением выхода из них в кровь внутриклеточных ферментов: аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и глютамат-трансаминазы.

Расстройство обмена витаминов заключается в следующем:

■ снижение всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов А, Б, Е, К;

■ уменьшение способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины и коферменты.

Портальная гипертензии - синдром, сопровождающийся повышением давления в бассейне воротной вены, связанный с наличием препятствия оттоку крови.

Основным патогенетическим фактором синдрома портальной гипертензии является механическое препятствие оттоку крови.

В зависимости от локализации блока выделяют следующие формы портальной гипертензии:

1. Постгепатическая (надпеченочная) связана с препятствием во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене, проксимальнее места впадения в нее печеночной вены: синдром Бада-Киари, врожденное мембранозное заращение нижней полой вены, повышение давление в нижней полой вене при правожелудочковой сердечной недостаточности.

2. Внутрипеченочная связана с блоком в самой печени: циррозы печени, веноокклюзи-онная болезнь, метостатическое поражение печени и др.

3; Прегепатическая (подпеченочная) связана с препятствием в стволе воротной вены или в ее крупных ветвях (тромбоз воротной вены, сдавление воротной вены опухо-льюит.д.).

Наиболее характерное следствие портальной гипертензии - образование коллате-ралей между бассейном воротной вены и системным кровотоком.

При прегепатической портальной гипертензии развиваются портальные анастомозы, восстанавливающие ток крови из отделов портальной системы, расположенных ниже блока, во внутрипеченочные ветви портальной системы.

При внутри- и надпеченочной портальной гипертензии анастомозы обеспечивают отток крови из системы воротной вены в обход печени в бассейн верхней или нижней по-

лой вены. Перегрузка кровью венозных коллатералей сопровождается их варикозным расширением и увеличением вероятности тяжелых кровотечений.

Шунтирование крови в обход печеночной паренхимы означает частичное функциональное выключение печени и имеет весьма негативные последствия {бактериемия -результат выключения ретикуло-эндотелиальной сети печени, что обусловливает повышенный риск "метастатической" инфекции; эндотоксемия - отравление организма продуктами гниения и брожения в кишечнике; гиперантигенемия - перегрузка иммунной системы организма антигенным материалом из кишечника).

С повышением давления в воротной вене связано образование асцита — водянка брюшной полости.

Факторы, способствующие образованию асцита:

1. Портальная гипертензия.

2. Повышение лимфопродукции в печени, связанное с блокадой оттока венозной крови из печени.

3. Падение онкотического давления плазмы (снижение синтеза альбуминов печенью).

4. Нарушение функции почек, связанное с нарушением оттока крови из почек.

5. Изменение гормонального обмена (вторичный альдостеронизм по причине 4< инактивации альдостерона в гепатоцитах).

6. Порочный круг: скопление жидкости в брюшной полости (асцит) -» 4<ОЦК -» ишемия почек ~> активация РААС.

///. Нарушение барьерной и детоксикационной функции печени. Патогенетические варианты желтух. Нарушение антитоксической функции печени характеризуется;

1. Снижением обезвреживания леченью: кишечных ядов (фенол, индол, скатол, кадаверин, путресцин, тирамин), ядовитых метаболитов (валериановой, капроновой жирных кислот и др.), экзогенных ядов (грибковые, микробные токсины, ядохимикаты и др.).

2. Снижением инактивации клетками Купфера (звездчатыми ретикулоэндотелиоцита-ми) коллоидальных частиц и микроорганизмов.

Иногда, при сильной интоксикации, при угрозе или возникновении печеночной комы применяют препараты, усиливающие детоксицирующкю функцию печени, разгонку ее ферментов, особенно системы микросомального окисления (фенобарбитал).

Желтуха проявляется желтой окраской кожи, слизистых оболочек, мочи и полостных жидкостей при участии билирубина.