Метаболизм билирубина

Билирубин образуется при разрушении гема: примерно 80% - при разрушении тема эритроцитов, 20% -' при разрушении других гемопротеинов, таких как миоглобин, ткане­вые цитохромы. Схематично метаболизм билирубина представлен на рисунке 3.10.2.

В РЭС микросомальный фермент - гемоксигеназа - превращает гем в биливердин, который под действием биливердинредуктазы превращается в свободный билирубин. Об­разовавшийся в результате этих реакций гемобилирубин, свободный, непрямой, неконъю-гированный билирубин транспортируется кровью при помощи альбумина. Он циркулирует в крови, в том числе и кровеносных капиллярах печени. Этот билирубин дает непрямую реакцию с диазореактивом Ванденберга, не проходит через почечньш фильтр, обладает токсическими свойствами (липофильное соединение)

РЕТИК&10-ЭНД0Ш1И - АЯЬНАЯ СИСТЕМА

ГЕМОЛИЗ

СТЕРКОБИЛИН Рис. 3.10.2. Метаболизм билирубина [по Салупере В.П., 1988].

Из кровеносных капилляров свободный билирубин захватывается гепатоцитами и под влиянием фермента глюкуронилтрансферазы присоединяет одну или две молекулы глюкуроновой кислоты, превращаясь в билирубжмоно- или диглюкуронид (БДГ), холеби-лирубин, связанный, прямой, коньюгированный билирубин. Этот билирубин растворим в воде, дает прямую реакцию с диазореактивом Ванденберга.

Вместе в желчью БДГ поступает во внепеченочные желчные ходы и затем в двена­дцатиперстную кишку и кишечник. Здесь он превращается в два пигмента - уробилиноген (У Б, мезобилиноген) и стеркобилиноген (СБ). У Б всасывается обратно в кровь, по пор­тальной системе попадает в гепатоциты и вновь превращается в основной своей массе в БДГ.

Очень малая часть УБ поступает в общий кровоток, фильтруется в почках и выде­ляется с мочой, где его можно определить лишь с помощью тонких исследований (приме­няемый в клинической лабораторной практике метод не позволяет определить уробилино­ген в моче в физиологических концентрациях).

СБ выделяется из организма с калом, окрашивая его в коричневый цвет. Часть БДГ всасывается и через портальную систему доставляется в печень, где из него образуются ди- и трипирролы —* через полую вену попадают в мочу (следы) и экскретируются в со­ставе желчи.

Таким образом, в норме в крови концентрация билирубина составляет 8-20 ммоль/л, в основном за счет свободного билирубина, в моче билирубин и уробилин не оп­ределяются, в кале определяется стеркобилин.

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха.

Причины (см. раздел «Гемолитические анемии»).

Гемолиз -» в РЭС повышен распад эритроцитов -» увеличивается концентрация свободного билирубина в крови -> повышенное количество поступает в печень -» образу­ется больше, чем в норме БДГ, который в большем количестве поступает в желчные пути

и, далее в кишечника -» образуется большее количество УБ и СБ -^> УБ в большей кон­центрации поступает в печень, далее в кровь и выделяется с мочой, в кале повышается со­держание стеркобилина.

Таким образом, при надпеченочной желтухе в крови повышается общее содержа­ние билирубина более 20 ммоль/л за счет фракции свободного неконъюгированного били­рубина, в моче определяется уробилин, в кале повышается содержание стеркобилина. Подпеченочная (обтурационная, механическая) желтуха.

Этиология: желчнокаменная болезнь; воспаление желчевыводящих путей; обтура-ция желчевыводящих путей гельминтами; компрессирующие и обтурируюшие желчные протоки опухоли.

Стойкое нарушение выделения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в просвет двенадцатиперстной кишки -> желчь и находящийся в ней БДГ задерживаются и поступают обратно в желчные капилляры, далее в гепатоциты и кровь -» в крови повышается содержание БДГ -> в силу растворимости в воде БДГ проходит через почечный фильтр и выделяется с мочой.

В кишечник желчь не попадает, уробилиноген и стеркобилиноген не образуются.

Таким образом, при подпеченочной желтухе содержание билирубина в крови по­вышается более 20 ммоль/л за счет фракции связанного прямого билирубина, в моче оп­ределяется билирубин, в кале нет стеркобилина (кал обесцвечен).