Течение, исходы и оценка тяжести вреда здоровью при повреждениях мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов

Принципы проведения СМЭ при повреждениях челюстно-лицевых костей у живых лиц не отличаются от общепри­нятых. Однако порядок выполнения стоматологических экс­пертиз имеет свои особенности, на которые следует обращать внимание. При оценке повреждений решаются такие важные вопросы, как установление характера телесного повреждения, его давности и механизма образования, вида действовавшего предмета или орудия, тяжести причиненного вреда здоровью. При установлении характера травматического процесса у живых лиц необходимо опираться на результаты исследова­ния стоматологического статуса, которое должно быть дос­таточно полным и соответствовать осмотру, принятому в со­временной стоматологической практике. Для этих целей к осмотру должны привлекаться врачи-стоматологи.

При травмах челюстно-лицевых костей необходимую ин­формацию дает рентгенография. Снимки должны изготав­ливаться в прямой и боковой проекциях и при необходимо­сти - в аксиальной или полуаксиальной. Изучение рентге­нограмм сводится к оценке формы, контуров и структуры челюстно-лицевых костей и зубов, состояния мягких тка­ней вокруг них, формы и ширины периодонтальной и сус­тавной щели.

Давность возникновения повреждений определяется по наличию реактивных и репаративных процессов в повреж­денных тканях с учетом возраста пострадавшего и состоя­ния его здоровья.

Механизм образования повреждения устанавливается по морфологическим признакам, характеризующим проявле­ния травмирующего действия факторов внешней среды. По результатам исследования, например, при механической травме устанавливаются особенности предмета или орудия, которым нанесено повреждение, или их типовые свойства (тупой, острый и др.).

Экспертная оценка тяжести вреда здоровью при перело­мах челюстно-лицевых костей определяется характером повреждений, их течением и исходом. Каждый вид перелома отдельных костей лица имеет свои особенности в зависимости от действия приложенной силы и степени смещения отломков.

В соответствии с «Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здо­ровью», переломы челюстно-лицевых костей не относят к группе повреждений, кото­рые по своему характеру опасны для жизни, однако их клиническое течение может нередко сопровождаться осложнениями, угрожающими жизни пострадавшего.

Различают 3 группы этих осложнений: непосредственные (острые), ближайшие (ранние) и отдаленные (поздние).

Самым частым и грозным осложнением повреждений челюстно-лицевых костей является шок, тяжелая степень (III—IV степень) которого относится к угрожающим жизни состояниям. Клиническая картина характеризуется спутанностью сознания, заторможенностью, одышкой, стойким снижением систолического артериального давления (до 80—60 мм рт. ст.), тахикардией до 100-140 ударов в минуту, нитевидным пульсом, диффузным повышением кровоточивости (ДВС-синдром) и др.

Угрожающим жизни состоянием является острая дыхательная недостаточность тяжелой степени, которая при повреждениях челюстно-лицевых костей обычно свя­зана с развитием механической асфиксии. Различают 5 видов асфиксии:

дислокационную — вызываемую смещением поврежденными костными отлом­ками верхней или чаше нижней челюсти, языка с закрытием входа в гортань;

обтурационную — вследствие закупорки верхних дыхательных путей инород­ными телами (осколками костей, зубов, сгустками крови и пр.);

стенотическую — в результате сдавления и сужения гортани и трахеи при вос­палительном отеке, кровоизлиянии, эмфиземе глотки и шеи;

клапанную — вследствие образования клапана из лоскутков разорванного мягкого неба (реже — мягких тканей лица) и закрытия входа в гортань;

аспирационную — при засасывании и затекании в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс и пр.

Течение нарушения внешнего дыхания может быть острым и отсроченным (за­тяжным). При остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и бо­лее глубоким, затем быстро развиваются судороги, дыхание останавливается, зрачки расширяются. В этом терминальном состоянии, перед полной остановкой сердеч­ной деятельности, возможны отдельные глубокие вдохи.

При отсроченном развитии явления асфиксии нарастают постепенно, иногда -в течение нескольких часов или даже 1—2 сут. Пострадавший обычно лежит вниз ли­цом или на боку. При изменении положения тела может произойти обострение про­цесса, который протекает как острая (быстрая вторичная) асфиксия, требующая энер­гичного и срочного вмешательства вплоть до трахеостомии. После асфиксии воз­можны аспирационные пневмонии. Длительная гипоксия мозга на фоне травмы способствует развитию постаноксической энцефалопатии.

Множественные оскольчатые переломы челюстно-лицевых костей могут сочетать­ся с диффузными и ограниченно-диффузными субарахноидальными кровоизлияни­ями, ушибами головного мозга (в том числе тяжелой степени), а также с наиболее тяжелой формой поражения мозга — диффузным аксональным поражением. Такие повреждения относят к категории опасных для жизни.

Одно из осложнений при переломах челюстно-лицевых костей — кровотечения, среди которых выделяют первичные и вторичные. Первичное кровотечение возни­кает непосредственно в результате травмы. Повреждения сонной (общей, наружной и внутренней) артерии, яремных вен сами по себе опасны для жизни. Повреждения язычной, внутренней альвеолярной и верхнечелюстной артерий и ряда других сосу­дов могут привести к массивной кровопотере, т.е. к угрожающему жизни состоянию.

Вторичные кровотечения также весьма характерны для повреждений челюстно-лицевой области и возникают вследствие аррозии сосудистой стенки, септических осложнений и др.

К отдаленным осложнениям относят группу травматических воспалительных (гнойных) процессов — флегмоны и абсцессы, гаймориты, синуиты, травматичес­кие остеомиелиты, газовую и гнилостную инфекцию, менингит, сепсис и др. Раз­витию гнойных осложнений и травматического остеомиелита способствуют забо­левания зубочелюстной системы, например кариозные зубы, расположенные в ли­нии перелома.

Переход инфекции из полости рта, гайморовой полости на основание черепа мо­жет привести к базальному гнойному менингиту. Проникновение патогенной флоры в легкие способствует бронхопульмональным осложнениям, в частности пнев­монии. При аспирации стерильных веществ асептическое воспаление весьма скоро инфицируется гематогенным или лимфогенным путем.

Наряду с таким экспертным критерием, как опасность для жизни, при судеб­но-медицинской оценке тяжести повреждений челюстно-лицевых костей исполь­зуются и критерии длительности расстройства здоровья, стойкой утраты общей и профессиональной трудоспособности. Судом может учитываться неизгладимое обезображение лица.

В большинстве случаев неосложненные переломы челюстно-лицевых костей за­живают через 4-5 нед, в более сложных случаях заживление затягивается до 6—8 нед; поэтому эти переломы квалифицируются по признаку длительного расстройства здо­ровья. Исключение составляют лишь небольшие трещины скуловой кости и скуловой дуги, а также переломы костей носа без смещения, при которых выздо­ровление обычно наступает через 7-10 дней. В данном случае квалифицирующим признаком служит кратковременное расстройство здоровья.

Таблица 17. Средние сроки временной нетрудоспособности при травмах челюстно-лицевой области (по Александрову Н.М., Аржанцеву П.З., 1986) ( Характер и локализация повреждений, Срок, дни)

Травма мягких тканей 8—9 дней

Вывих нижней челюсти 2—3

Переломы и вывихи зубов 8—10

Переломы костей носа 8—9
Переломы нижней челюсти:

Одиночные 25-32

двойные и двусторонние 28—40

множественные 36—44

осложненные 32—60

Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти 8—10

Переломы тела верхней челюсти: 28—60

Ле Фор I 28-36

ЛеФор II 32-45

Ле Фор III 40-60

Переломы скуловой кости и скуловой дуги 15—22

Огнестрельная травма лица 35—60

Примечание. При осложненных переломах челюстно-лицевых костей сроки временной нетрудо­способности увеличиваются на 1—2 нед.

Нередко переломы челюстно-лицевых костей сопровождаются повреждениями нервов лица с развитием парезов, параличей и др. В этих случаях нарушения функ­ции тройничного, лицевого и подъязычного нервов средней степени оцениваются как стойкая утрата трудоспособности в размере 15%, а нарушения сильной степени - как утрата трудоспособности в размере 20%.

Последствием грубых повреждений носа, сопровождавшихся деформацией и сме­щением носовой перегородки, может быть расстройство носового дыхания и обоня­ния. Нарушение носового дыхания может приводить к упорным головным болям, невралгии тройничного нерва, астматическим припадкам. Средняя степень наруше­ния носового дыхания (значительное одностороннее, умеренное двустороннее) оп­ределяется в 10% утраты трудоспособности, сильная степень (резкое односторон­нее, значительное двустороннее) — в 15%, полное двустороннее нарушение носового дыхания (резкая деформация носа, гнусавость) — в 30% утраты трудоспособности.

Отсутствие мягких частей носа (крыльев и кончика) оценивается как стойкая ут­рата трудоспособности в размере 15%, а отсутствие всего носа (костей, хрящей и мяг­ких тканей) — 30%. Потеря носа всегда, а деформация носа и потеря части носа - в некоторых случаях могут быть признаны судом как обезображение лица.

Осложненные переломы скуловой кости, верхней или нижней челюсти, а также вывих нижней челюсти, сопровождающиеся умеренным нарушением прикуса и акта жевания (легкая степень функциональных нарушений) оцениваются по признаку стой­кой утраты трудоспособности в размере 10%. Эти повреждения при наличии функцио­нальных изменений средней степени в виде значительного нарушения прикуса и акта жевания вызывают стойкую утрату 15% трудоспособности; при наличии функциональ­ных изменений сильной степени в виде резкого нарушения прикуса и открывания рта, деформации челюсти стойкая утрата трудоспособности составляет 20%.

Отсутствие части верхней или нижней челюсти оценивается как стойкая утрата 40% трудоспособности, отсутствие челюсти — 80%, языка на уровне дистальной тре­ти — 15%, на уровне средней трети — 35%, полная потеря языка — 70%.

При сужении рта, образовании слюнной фистулы стойкая утрата трудоспособно­сти составляет: при расстройствах легкой степени — 10%, средней степени — 20%, сильной степени — 30%.

Исходом тяжелой челюстно-лицевой травмы может явиться деформация лица с грубыми Рубцовыми последствиями. Деформация сильной степени составляет 25% стойкой утраты трудоспособности. Кроме того, такие повреждения (последствия

повреждений) с экспертной точки зрения являются неизгладимыми, а суд квалифи­цирует их как обезображивающие лицо.

Нельзя не согласиться с мнением Б.С. Свадковского, что течение и исход переломов челюстно-лицевых костей зависят от оказания первой врачебной помощи, сроков по­ступления пострадавших в специализированные стоматологические учреждения, а так­же от качества лечебных мероприятий как в стационаре, так и во время амбулаторного долечивания. Диагностические дефекты и неправильное сопоставление отломков на первых этапах оказания врачебной помощи, поздняя госпитализация в специализиро­ванные стационары, отсутствие наблюдения хирурга-стоматолога при долечивании уве­личивают число осложнений, приводят к труднообратимым, а порой — и к вовсе необ­ратимым анатомо-функциональным изменениям, в силу чего увеличивается продол­жительность расстройства здоровья, повышается процент стойкой утраты трудоспособности; экспертная квалификация травмы в значительной мере определяет­ся в этих случаях не характером повреждения, а качеством медицинской помощи.

В основе экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждении зубов ле­жит детальное исследование стоматологического статуса. При обследовании потер­певшего обращают внимание на симметричность лица, состояние видимых при раз­говоре зубов, чистоту речи. При этом важно отметить степень открывания рта, так как при травмах или заболеваниях зубов может наблюдаться ограничение открыва­ния рта вплоть до полного сведения челюстей (тризм). При осмотре зубного ряда верхней и нижней челюстей определяют расположение зубов, обращая внимание на их смещение, изменение наклона, уровень жевательной поверхности по отношению к смежным зубам, поворот вокруг продольной оси, величину, форму и цвет.

Для выяснения состояния перицемента и болевой реакции производят перкус­сию зуба. Здоровый перицемент при перкуссии безболезненный. Явления периос­тита также выявляются по болевой реакции при надавливании на слизистую обо­лочку десны соответственно проекции верхушки корня поврежденного зуба, причем пальпацию следует проводить бимануально для сравнения симметричных участков.

Среди других дополнительных методов исследования для определения состояния возбудимости нервов зуба и перицемента используются физические методы термо-и электродиагностики, что позволяет выявить патологические изменения пульпы либо установить полное ее омертвение.

Судебно-медицинская оценка тяжести повреждений зубов основывается на об­щих критериях, к которым, согласно данным литературы, обычно относятся: значи­тельная и незначительная стойкая утрата общей трудоспособности, полная утрата профессиональной трудоспособности, кратковременное расстройство здоровья, не­изгладимое обезображение лица (по решению суда).

Повреждения зубов, вплоть до полной их утраты, могут иметь различные течение и исход. Травматические периодонтиты бывают следствием непосредственной травмы десен и вместе с тем наиболее типичным осложнением вывиха зуба. Последствиями переломов нередко являются травматические пульпиты и периоститы. При благопри­ятных условиях для возникновения инфекции возможно развитие флегмон и остео­миелита челюсти и других септических осложнений, нередко угрожающих жизни.

Потеря нескольких резцов может вызвать нарушение речи, а утрата коренных зу­бов — расстройство жевательной функции. Последнее порой отражается на деятель­ности желудочно-кишечного тракта, а следовательно на состоянии здоровья потер­певшего. Именно поэтому ряд ведущих отечественных судебных медиков квалифицировали травматическую потерю нескольких зубов (в зависимости от их количе­ства) как значительную и незначительную утрату общей трудоспособности.

Достаточно сложен вопрос о травматической потере молочных зубов. Одно дело, когда их утрата произошла в период смены на постоянные (корень молочного зуба находится в состоянии полной резорбции). Однако потеря молочного зуба до его смены влечет за собой в последующем заметные нарушения состояния зубных ря­дов постоянных зубов. Очевидно, что такие повреждения следует приравнивать по тяжести к: потере аналогичных постоянных зубов.

Переломы передних зубов или их травматическую экстракцию суд вправе отнести к неизгладимому обезображению лица. Устранение косметического дефекта в таких случаях путем протезирования не может приниматься во внимание, на что есть осо­бое указание «Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» об оценке изгладимости и неизгладимости повреждений.

При определении тяжести вреда здоровью вследствие повреждения зубов судеб­ный медик должен исходить из характера (без утраты или с утратой зуба) и количе­ства повреждений, учитывая состояние зубочелюстной системы пострадавшего, воз­раст и ряд других факторов. Повреждения зубных протезов не квалифицируются по степени тяжести. В таких случаях может лишь возникать вопрос о материальных зат­ратах, необходимых для их изготовления.

Травматические повреждения зубов подразделяются на: 1) повреждения десен с травматическим периодонтитом; 2) вывих зуба (неполный или вколоченный); 3) пе­релом зуба (коронки, шейки и корня); 4) экстракция зуба (в том числе полный вы­вих). Некоторые из перечисленных повреждений могут не сопровождаться потерей зуба, другие, как правило, приводят к его утрате. В силу этого при экспертной оцен­ке повреждений зубов обычно применяются такие критерии, как продолжительность расстройства здоровья и стойкая утрата общей трудоспособности.

Причинами травматических расстройств зубной системы, не сопровождающих­ся потерей зубов, бывают острый травматический периодонтит (который может развиться даже при визуальном отсутствии повреждений десны) или неполный вывих зуба. Продолжительность острого периодонтита составляет от 2-3 сут до 2 нед, при переходе в хроническую форму — до 4 нед. В этих случаях следует учи­тывать возможность осложнений в виде периостита, остеомиелита челюстей, околочелюстных флегмон.

Неполный травматический вывих при условии оказания своевременной стома­тологической помощи обычно излечивается в срок до 7 дней. Если он сопровожда­ется даже неосложненным периодонтитом, функция жевания восстанавливается к 12-м суткам. Следует помнить, что у лиц, имевших до травмы заболевания зубов, под влиянием травмы возможно обострение ранее существовавшего хронического периодонтита.

Основными причинами травматической потери зубов являются их переломы и экстракция, рассматриваемая некоторыми авторами как полный травматичес­кий вывих.

Перелом практически любой части зуба позволяет прогнозировать неблагоприят­ный исход (утрату зуба). Особенно это касается перелома шейки и корня зуба, а так­же собственно травматического его удаления. При экстракции происходит наруше­ние связи зуба и его сосудисто-нервного пучка с его опорным аппаратом и смещение корня за пределы лунки. Не исключается вправление, укрепление в правильном положении и даже приживление поврежденного зуба, однако в большинстве такого рода травм происходит разрыв сосудисто-нервного пучка и омертвение пульпы.

По мнению ряда авторов, для определения тяжести вреда здоровью в случаях ут­раты зубов имеют значение количество потерянных зубов и место, которое они за­нимали в зубном ряду, — резцы, клыки, коренные зубы. Обстоятельством, увеличи­вающим тяжесть травмы, является утрата опорного для протеза зуба, а также травма коренного зуба, имеющего антагониста, при неполноценности других зубов.

Даже отсутствие 1 зуба в конечном счете приводит к расстройству жевательной функ­ции, нарушению статики зубной системы и увеличению нагрузки на остальные зубы. Это в первую очередь проявляется локальным ослаблением опорного аппарата соседних зубов и зуба-антагониста. Зубы, смежные с утраченным, наклоняются к освободившемуся про­межутку, расшатываются, а его антагонист, уже не встречая противоположной жеватель­ной поверхности, выходит из ячейки. Такие локальные изменения пародонта (пародонтопатии) чаще возникают при отсутствии протезов, иногда — при несвоевременном, запоз­далом лечении или даже вследствие повышенной функциональной нагрузки из-за неправильного протезирования. Более того, даже полное и правильное протезирование утраченных зубов не восстанавливает полностью функцию жевания.

Не вызывает сомнения огромное значение зубных протезов для исправления кос­метических дефектов. Однако и само протезирование не безразлично для зубочелю-стной системы, в частности для состояния пародонта опорных зубов-носителей про­теза. Пародонт опорных зубов-носителей протезов, даже при правильном протези­ровании, из-за перегрузки постепенно лишается резервных сил, работает на пределе своих возможностей, что способствует развитию пародонтопатии этих зубов. Посто­янная перегрузка опорных зубов под мостовидным протезом неблагоприятно ска­зывается на их устойчивости. Вследствие чрезмерной работы опорных зубов умень­шается специфическая способность перицемента превращать вредное давление в безвредное и возникает патологическая подвижность этих зубов. Протезы, не отве­чающие необходимым требованиям, могут вызывать не только катаральные и язвен­ные гингивиты и стоматиты, но и периоститы, альвеолярную пиорею и даже некро­зы твердого неба и остеомиелиты челюстей.

Введение в новом Уголовном кодексе квалифицирующего признака тяжкого вре­да здоровью в виде полной утраты профессиональной трудоспособности свидетель­ствует об актуальности замечаний отечественных судебных медиков о повышенной ценности передних зубов у представителей отдельных профессий. Потеря последних может привести к снижению и полной потере профессиональной трудоспособности у музыкантов, играющих на духовых инструментах, певцов, некоторых цирковых артистов и др.

Нередко травма зубов у пострадавших может сочетаться с предшествующими за­болеваниями зубов (пародонтоз, кариес и др.). Очевидно, что предшествующие за­болевания лишают зубной аппарат его функциональной ценности (целость болез­ненно измененного зуба может нарушаться без применения значительной силы даже во время разжевывания твердой пищи), и поэтому он не должен рассматриваться как «полноценно функционирующий объект для повреждения» (Пырлина Н.П., 1955). Потеря неполноценного зуба или даже нескольких зубов, стоящих вне зубно­го ряда, разрушенных кариесом до основания коронки или резко расшатанных вслед­ствие патологического процесса, не причиняет ущерба пострадавшему, поэтому не может быть приравнена к потере здорового целого зуба.

В силу этого при проведении СМЭ тяжести вреда здоровью вследствие потери зу­бов у лиц с патологией зубочелюстной системы необходимо решить вопрос, являют­ся ли потерянные зубы (зуб) полноценными или неполноценными. При этом нужно иметь в виду, были ли они здоровы или нет, находились ли поврежденные зубы среди других зубов или располагались изолированно, имеются ли их антагонисты.

При пародонтозе I и II стадии полный травматический вывих 2 и даже 4 зубов сопровождается симптомами, характерными для этой формы повреждений. Проис­ходит разрыв тканей, укрепляющих поврежденные зубы в альвеоле, со смещением их корней. При освидетельствовании отмечается значительная подвижность (во все стороны) поврежденного зуба, который фиксируется только мягкими тканями. То же происходит и при травматической экстракции зуба (зубов), когда связь повреж­денного зуба с мягкими тканями нарушается полностью и происходит отделение зуба. При рентгенографическом исследовании в этом случае обнаруживаются свободные от зубов лунки — признаки свежей экстракции, а в более поздние сроки отмечается частичная или полная оссификация лунки.

Перелом зуба при пародонтозе I и II стадии, безусловно, следует квалифициро­вать как потерю полноценного зуба. Сам факт возникновения перелома зуба при этих стадиях заболевания как бы подчеркивает значительную выносливость пародонта, хорошую фиксацию поврежденного зуба его опорным аппаратом.

К потере неполноценных зубов относятся случаи экстракции после травмы при наличии пародонтоза III стадии или дефектах зубных рядов, сопровождающихся значительными локальными поражениями опорного аппарата потерянных зубов, в том числе пародонтопатией значительной степени зубов-носителей протеза.

Потеря зубов при наличии кариеса может быть расценена как потеря полноцен­ных или неполноценных зубов, что главным образом определяется степенью изме­нения их прочностных качеств. В изменении прочностных свойств зуба при кариесе и других заболеваниях твердых тканей зуба с нарушением их целости главную роль играют глубина и локализация поражения, так как от этого зависит выносливость (прочность) зубов по отношению к нагрузке и, следовательно, к травматическим воз­действиям.

Вместе с тем при кариесе в отличие от пародонтопатии пародонт длительное вре­мя бывает интактным. Поэтому потерю измененных кариесом зубов вследствие трав­матической экстракции или полного вывиха следует рассматривать как потерю пол­ноценных зубов. Механизм повреждения зубов в данном случае определяет травма, а не патология.

Оценка потери зуба вследствие его перелома при наличии кариеса до травмы за­висит от локализации перелома. Обычно перелом в зоне кариеса с последующей ут­ратой зуба трактуется как потеря неполноценного зуба; если перелом локализуется на отдалении от места кариеса, потерянный зуб считается полноценным.

По мнению Г.А. Ботезату, потерю зуба при кариесе следует расценивать как потерю неполноценного зуба при трех условиях: во-первых, только в случаях перелома зуба; во-вторых, когда перелом по локализации совпадает с местом кариозного процесса; в-третьих, когда кариозным процессом поражены все ткани зуба (глубокий кариес).

К потере неполноценных зубов следует отнести также переломы при травме от­дельных зубов, подвергнутых ранее трепанации и пломбировке пульповой камеры. При этом механизм потери аналогичен потере (перелому) кариозно измененного зуба.

Иногда при СМЭ по поводу челюстно-лицевых повреждений приходится встре­чаться с симуляцией травмы. Объективной основой для симуляции являются кли­нические проявления и последствия заболеваний зубочелюстной системы, в какой-то степени сходные с повреждениями зубов.

Как результат травматического вывиха могут быть представлены подвижность и смещение зубов, обусловленные пародонтопатией или пародонтозом. В таких слу­чаях правильно оценить изменения зубов (как следствие предшествующих заболева­ний) позволяют клинические симптомы, а также рентгенологическое исследование, при котором выявляется наличие атрофии костной ткани альвеолярного отростка (убыль краев лунок) и отсутствие характерных признаков травматического вывиха (выхождение корня зуба из его альвеолы, боковое смещение, увеличение ширины линии перицемента и др.).

Давняя (травматическая или нетравматическая) потеря зуба может выдаваться за свежую травму. Подтвердить факт симуляции в этом случае позволит сопоставление срока причинения травмы с состоянием тканей в области отсутствующего зуба. При давней экстракции не бывает соответствующих травме свежих повреждений мягких тканей, а рентгенологически определяется частичная или полная оссификация кост­ной лунки. В случае свежей травмы на месте отсутствующего зуба обнаруживается ранка мягких тканей, а рентгенологически — свободная глубокая лунка.

Дефектами зубов, возникающими на почве кариозного процесса, симулируются травматические переломы и т.п. В основе дифференциальной диагностики подоб­ных состояний лежит оценка дефекта коронки. В отличие от травматических пере­ломов при дефектах коронки или ее полном разрушении, вызванных глубоким кари­есом, обнаруживается полость с шероховатой поверхностью стенок и наличием пиг­ментации. Рентгенологическое исследование часто выявляет воспалительную гранулему в области верхушки пораженного зуба.

Болезненность и подвижность зубов при хроническом периодонтите могут выда­ваться за проявления острого травматического периодонтита. В таких случаях под­твердить факт хронического воспаления десен позволяет анализ клинической кар­тины. При хроническом периодонтите у пораженного зуба может быть покраснение десны, в области верхушки корня зуба нередко обнаруживается десневой свищ с вы­делением гноя, иногда — с грануляциями вокруг свища. Рентгенологически обнару­живаются деформация периодонтальной щели и изменения верхушки корня зуба.

При симуляции травмы зубов достаточным экспертным критерием может служить несоответствие объективной картины состояния зубочелюстной системы указывае­мому потерпевшим сроку травмы.