Пограничное личностное расстройство

Диагностические критерии:

A. Постоянный паттерн нестабильности в межличностных взаимоотношениях, образе Я и эмоциональной сфере, проявляемый начиная с молодого возраста в разнообразных контекстах и определяемый пятью (или больше) критериями из:

1 - неистовые попытки избежать реального или воображаемого одиночества (замечание: не включает суицидальное или самоповреждающее поведение относящееся к критерию 5);

2 - паттерн нестабильных и интенсивных межличностных взаимоотношений, характеризующийся колебаниями между чрезмерной идеализацией и обесцениванием;

3 - нарушение идентичности, проявляющееся неуверенностью по меньшей мере в 2-х областях: самооценке или образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке долговременных целей и выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, ценностейи т. д.;

4 - импульсивная активность в по крайней мере двух областях, несущих вероятность самоповреждения (например, трата денег, секс, употребление препаратов, беспечное вождение автомобиля), (замечание: не включает суицидальное или самоповреждающее поведение относящееся к критерию 5);

5 - повторяющееся суицидальное поведение, попытки, угрозы или самоповреждающее поведение;

6 - аффективная нестабильность (например, выраженные отклонения к депрессии, раздражительность, тревога, проходящая обычно в течении нескольких часов и весьма редко — более чем несколько дней);

7 - хроническое чувство пустоты или скуки;

8 - неадекватный сильная злоба или сложности контролировать реакции гнева (например, частое проявление гнева, нападения на других и т.д.);

9 - преходящие, связанные со стрессом, параноидные идеации или серьезные диссоциативные симптомы.

Согласно DSM-IV, кардинальным признаком пограничных лично­стных расстройств является нарушение идентичности, проявляю­щаяся в различных контекстах. Понимание нарушений идентич­ности требует определённого уровня абстрагирования. Речь идёт о возникновении у человека вопросов: «Кто он? Для чего он?». Насторожённость психиатров при возникновении такого рода во­просов экзистенциального характера, объясняется возникающими у них подозрениями о наличии в этих случаях психического забо­левания.

Нарушение идентичности может возникать под влиянием не­способности человека интегрировать составляющие своего Self, носящие «взрывоопасный» характер. Используя метафору, такую «взрывоопасную интеграцию» Self можно сравнить с соединени­ем, готовым к распаду. Материал, разрушающий Self, идёт из глубин подсознания. Активизация глубинных споев подсознания, вызванная определёнными причинами, врывается в Self, вызыва­ет нарушения идентичности с появлением у человека ощущения отсутствия принадлежности самому себе. Это явление может про­являться следующими видами переживаний: возникновение ощу­щения нереальности; ощущения невозможности разобраться в происходящем; нарушение восприятия реальности («всё так, но всё по-другому»), ощущение взгляда на мир «через стекло». Воз­можно возникновение внутренних ощущении, не переживаемых ранее, например, таких, как необычные, не поддающиеся верба­лизации, чувства овладения частью своего собственного подсоз­нания; может быть ощущение сна; ощущение того, что это проис­ходит с кем-то другим. Таким образом, нарушения идентичности характеризуется возникновением дезинтегративных для Self ощу­щений. Наряду с отсутствием у лиц с пограничными расстройствами «спаянного» Self, у них слабо представлено superego, что свойст­венно также гистрионическим и нарциссическим расстройствам.

Эмоциональные состояния у лиц с пограничными расстрой­ствами могут приближаться по своим проявлениям к большим депрессиям. Возникновение депрессивных симптомов во многом связано с плохим отношением к себе. «Спасением» таких пациентов яв­ляется отсутствие «спаянности» Self, что способствует кратковре­менности депрессивной симптоматики.

У лиц с пограничными расстройствами не развито религиоз­ное чувство. Характерной для них чертой являются совершаемые ими суицидные попытки в ситуациях, которые при объективном рассмотрении причиной суицида быть не могут. И хотя мысль о суициде может не реализоваться «по техническим причинам", но мысль эта всегда серьёзна. Свойственное им самоповреждающее поведение далеко от демонстративности, характерной для гистрионических суицидных попыток. Типичной является не демонстративность, а необходимость самопроверки с постановкой вопро­са «А что же на самом деле я могу выдержать?».

Одним из признаков пограничных личностных нарушений яв­ляется импульсивность. Психоаналитическое объяснение её про­исхождения заключается в том, что неспаянный Self оказывается не в состоянии контролировать импульсы, идущие из id. To есть, человек с такого вида расстройствами находится под властью импульсов, идущих из подсознания. Это могут быть импульсы, связанные со стремлением полу­чить удовольствие и в других реализациях, например периодиче­ские увлечения алкоголем, наркотиками, едой, быстрой ездой на автомобиле, азартными играми. Таким образом, для лиц с погра­ничными нарушениями типичны различные формы азартного по­ведения, связанные с риском. Импульсы могут быть очень разны­ми. Пристрастие к фиксации на каком-то одном их них отсутству­ет. Возможно состояние, во время которого лица с пограничны­ми нарушениями «теряют голову», совершая поступки, противоре­чащие их интересам и несовпадающие с тем, чего, от них ожида­ют.

К защитным реакциям таких личностей относятся интеллек­туализация и проекция. Интеллектуализация носит философское содержание, базирующееся на экзистенциальных проблемах, ка­сающихся смысла жизни в целом и критики общепринятых систем ценностей.

Одной из проблем, характерных для лиц с пограничными расстройствами, является отсутствие у них умения контролиро­вать легко возникающую злость, проявляющуюся в виде взрывов, сопровождающуюся деструктивными действиями и выступающую как компонент дисфорического настроения. Во время дисфории эти лица раздражительны, легко вступают в конфликты, проеци­руя на других то, что вызывает у них сколько-нибудь представ­ленное чувство вины с постепенным вырабатыванием навыка к сочетанию двух видов психологической защиты интеллектуализа­ции и проекции. Проекция выражается в способности лиц с по­граничными нарушениями на вербальном уровне хорошо и убеди­тельно обвинять других с использованием формальной логики для демонстрации своей правоты и неправоты других. Они сами ха­рактеризуют себя как «мастеров дискуссий», победителями кото­рых они чаще всего являются.

Наступающие у лиц с пограничными нарушениями внезапные периоды отказа поражают воображение тех, кто видит это впер­вые. Отказ от многих действий характеризуется резко выражен­ным уменьшением продуктивности психической деятельности с изменением эмоционально-волевой сферы. С количественной точки зрения эмоций становится меньше. А вот содержание эмоций оценить трудно. Хотя отдельные элементы дисфории могут при­сутствовать, это не дисфория и не депрессия. Возникает состоя­ние эмоционального отсутствия, в период которого эмоциональ­ная сфера находится как-бы в дремотном состоянии. Для этого периода характерны пассивность, малое количество движений, гипомимия. Такие люди выглядят как «неживые».

Лицам с пограничными расстройствами свойственны высказывания о периодах отказа следующего типа: «У меня быва­ют такие состояния, но это не болезнь, хотя я понимаю, что другие расценивают их как болезнь, а меня как психически боль­ную". Отсюда желание скрыть наличие этих состояний от окру­жающих и попытки не говорить о них. Периоды отказа кратковременны, с продолжительностью от нескольких часов до одного дня с последующим возвращением к исходному состоя­нию.

Нарушения идентичности оказывают непосредственное влия­ние на половую ориентацию с наличием тенденции почувствовать себя в роли лица противоположного пола. Этим объясняются попытки вступления в гомосексуальные и лесбийские связи, объ­ясняемые лицами с пограничными нарушениями как необходи­мость расширять свой сексуальный кругозор. Нарушения идентич­ности представлены также в частой смене такими людьми про­фессии, учебного заведения и места работы.

Лиц с пограничными и антисоциальными нарушениями объе­диняет наличие у тех и других гедонистических тенденций с быст­ро наступающим чувством пресыщения. Воодушевленность, увле­чённость, настойчивость сочетаются у них с быстрой потерей интереса к происходящему с последующим совершением неадек­ватных и нелепых, с точки зрения окружающих, действий, прояв­ляющихся, например, в уходе с последнего курса института, в прерывании почти законченной работы.

В дополнение к негативным чувствам бездны, пустоты, чув­ству отсутствия себя, свойственным для лиц с пограничными расстройствами, добавляется ещё и чувство экзистенциальной скуки.

Психологической защитой от такого рода чувств является установление Self-объектной связи с человеком. В силу неспаянности Self, они понимают, что, во-первых, связь с объектом - их слабая сторона, а, во-вторых, если такая связь возникает, то её реализация возможна только с психологически совместимым че­ловеком, на которого они произвели сильное впечатление. Уста­новлению любовной связи с этим человеком лица с пограничны­ми расстройствами придают большое значение. Эта связь на каком-то этапе, как и при любовных аддикциях, может быть очень интенсивной. Однако, возникающей интенсивности противоречит их общая структура личности, характеризующаяся неспаянностью, расщеплённостью Self. Поэтому, несмотря на наличие интенсив­ных отношений, не исключён выход за рамки этих отношении с установлением, например, малозначимых, временных, часто од­норазовых сексуальных отношений с другими. Анализ этого явле­ния показывает, что в параллельных отношениях с другими участ­вует другой фрагмент Self.

Люди с пограничными расстройствами ценят и оберегают отношения со значимым Self объектом, так как они понимают, что ничего другого у них нет. Этим объясняется присутствующий в их жизни постоянный страх покинутости. Разрыв значимых отношений сопровождается развитием депрессии, а предприни­маемые попытки изменить ситуацию делаются неуклюже и грубо, способствуя ещё большему её ухудшению. Частым выходом из сложившейся ситуации является серьёзный суицид.

Частая смена точек зрения, взглядов и систем ценностей на происходящие события является характерной чертой лиц с погра­ничными нарушениями. Переключения на другие системы ценно­стей носят кратковременный характер и происходят в результате различных случайных факторов, впечатлений, произведённых на них какими-то людьми или событиями. Поэтому ответы на такой сакраментальный вопрос: «Что же для них истина?» разнообраз­ны и зависят от короткого, быстро меняющегося временного про­межутка их жизни.

Отличительной чертой лиц с пограничными нарушениями яв­ляется интерес к различным сверхъестественным явлениям та­ким, как, ясновидение, предвидение, шестое чувство, привидения, вторая реальность, духи. Своеобразие этой черты заключается, с одной стороны, во влечении к этим явлениям, а, с другой, - в том, что далеко в них они «не уходят» и сохраняют связь с реальностью, в отличие от шизотипических личностных расстройств. Это обусловлено тем, что глубокая погруженность в эти явления способствует быстрому развитию у лиц с пограничными наруше­ниями ощущения экзистенциальной тревоги. Последняя носит на­столько выраженный характер, что они предпринимают все воз­можные меры для избавления от него. Например, просмотр спек­такля «Преступление и наказание» по Ф. М. Достоевскому в театре Любимова вызывал панический страх у женщин с погра­ничными нарушениями в связи с содержанием в постановке эле­ментов, провоцирующих ощущение угрозы. Просмотр фильмов, чтение книг с содержаниями, имеющими отношение к архетипной символике, может вызывать подобные состояния.

Симптомом, характерным для лиц с пограничными наруше­ниями, является их нежелание фотографироваться, смотреть в зеркало и рассматривать свои фотографии. Эти процессы вызы­вают у них неприятные эмоции, связанные с усилением наруше­ния идентичности.