Диагностические критерии

Расстройство множественной личности – называлось раньше, или расстройство диссоциированной идентичности, как в ДСМ-4

Остановимся подробней – связано с хронической психической травмой, перенесенной в раннем детстве в контексте отношений со значимыми взрослыми.

Раньше часто как шизофрения считалась.

Очень сложное расстройство. Сопряжено с серьезными трудностями функционирования индивида. Но если правильный диагноз и лечение (в основном психотерапия с элементами психофармокологии), то оно излечимо. Исследования показали, что наиболее эффективные модальности терапии – психодинамически ориентированный подход с элементами гипноза.

Лечение в среднем – 4-4,5 года.

Диагностические критерии.

А. Существование 2 или нескольких разных идентиифицируемхличностей или личностных состояний, каждая со своей собственной, относительно постоянной моделью восприятия и осмысления отношения к окружающему и самому себе.

Б. По меньшей мере две из этих идентификаций или личностьных состояний периодически управляют поведением больного.

В. Неспособность больного вспомнить важную информацию, касающуюся лично его; при этом нарушение столь выражено, что его нельзя объяснить простой забывчивостью.

Г. Нарушение не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества.

У меня не было таких пациентов.

Ситуация такая, что скорее всего эти пациенты будут появляться, и важно знать (первый шаг для адекватной работы с пациентами с РДИ) симптоматику и диссоциативную динамику, клиническую картину.

Главный этиологический фактор РДИ – хроническая психическая травма в контексте отношений со значимыми взрослыми.

Исследования американца Фрэнка Патнэма (книга “Диагностика и лечения РМЛ). 68% - в истории была травма инцеста. 38% - физическое насилие. Эмоциональное насилие еще сколько-то.

Нас ждет, я думаю, приток пациентов, страдающих от этого расстройства. Потому что у нас тяжелое положение с детьми – миллионы детей были подвержены.. жили в нечеловеческих условиях, насилие от сверсников и взрослых, жуткие экономические условия, голод. Итог, я думаю, - не лучшее психическое состояние таких детей.

Ошибка в диагнозе приводит к ошибке в лечении. Если пациент с РДИ как шизофреника – нейролептики выписывают, человек преврощается в овощ, нарастает резистентность, дозы увеличивают – жуткие побочные эффекты и так далее. Изменение веса, внезапная смерть от сбоя функционирования сердца сопровождает прием даже современных нейролептиков.

Американцы подсчитали экономические потери от ошибок в постановке диагноза. Статья 80х на примере 8 пациентов. Ошибочно поставлен диагноз шизофрения, а потом РДИ. Посчитали, сколько федеральный бюджет потратил. Провели там десятки лет. 11 млн долларов было потрачено. Есть еще и человеческие судьбы. Эти люди могли бы жить полноценной жизнью и функционировать на высоком уровне.

РДИ известно давно. Парадоксальна история этого расстройства. Первое, которое было описано в научной психиатрии. Развивалось с 18 века. В начале 20 века при этом выпало из сферы медицины по причины девольвации концепции диссоциации. В 70х интерес возродился. В 80м в ДСМ-3 появляется критерий этого расстройства.

Несколько личностей или альтер-личностей еще говорят.

Личностное состояние – более примитивное состояние. Они обладают узким набором функций и служат выполнению очень конкретных целей. Это состояния, которые активируются, чтобы сдать экзамен, например, починить кран на кухне. Или разговор с гаишником.

Личность – более сложная структура.

Важный момент в критерии Б – по меньшей мере есть одна пара личностей, которые меняюются во владении контроля над поведением субъекта.

Еще важный момент – необходимое требование амнестического барьера при смене между хотя бы двумя альтер-личностями.

Альтер-личности

Альтер-личность представляет собой особое дискретное состояние сознания, ядерная часть которого состоит из чувства самости (в том числе образа тела) и доминирующего аффекта, причем последний является и отправной точкой развития данной структуры.

Это состояние обладает свойственным только ему ограниченным репертуаром поведения и набором воспоминаний, связанны с данными паттернами поведения.

(Фрэнк Патнем “Диагностика и лечение РМЛ”).

Другое определение – Ричарда Клафта:

АЛ – это внутренняя структура (сущность) с прочным, устойчивым и хорошо укорененным чувством самости, обладающая характерным и последовательным паттерном поведения и чувствовани. Она обладает определенным диапазоном функционирования, эмоциональных реакций и своей историей жизни.

Как и почему образуются альтер-личности? Очень много спекулятивных теорий существует. Не могут быть экспериментом проверены.

Одна из теорий принадлежит перу Андорфера. Он опирается на сетевые модели психики и памяти.

Идея в следующем: постулат, что любое взаимодействие со значимым лицом оставляет в сетевых структурах свой след как высказывание о том, что происходило во время взаимодействия, об аффективных реакциях. Если ребенок взаимодействует со взрослым, который с одной стороны заботится о нем и проявляет любовь, а с другой стороны становится жестоким и допускает акты физического и сексуального насилия, система пропозиций в сетевой структуре становится очень энергетически поляризованно энергетически заряженной, нестабильной. Чтобы она стабилизировалась, внутри нее происходит разделение. Разные кластеры.. в одной части – кластеры, связанные с негативным дезорганизующим аффектом, в другом – с позитивным переживанием взаимодействия со значимым взрослым.

Поначалу разделение не резкое, кластеры сохраняют связь. Но по мере включения разных пропозиций в свою часть, постепенно диссоциативный барьер все больше и больше увеличивается. Происходит полное разделение кластеров, из них начинают развиваться отдельные личности.

Примеры физ насилия: речь идет об особо изуверском насилии. В книге “Сибилла” приведены примеры (на след лекции покажу отрывки из фильма “Сибил”, снятые по этой книге, можете скачать в интернете).

Пример изуверского насилия – мать Сибил (неудавшаяся пианистка) – ставила клизму в мочевой канал, ледяной водой. Потом привязывала ее к стулу рядом с фортепиано и очень громко играла на фортепиано. Громкие звуки резонировали в мочевом пузыре.

При этом мать Сибил была любящей. Заботилась о ней всегда.

Другой пример – в книге Франка Патнэма – ребенка закапывали под землю на глубину 1,5 метра, подводили трубу к лицу, чтобы он мог дышать. Оставался под землей несколько дней.

Когда информация об этих взаимодействиях кодируется, система, в которой закодирована информация, получается очень энергетически неустойчивой за счет поляризации. Сильные дезорганизующие аффекты – ярость, стыд.

Так происходит образование диссоциативных личностей в период взаимодействия со взрослым. Потом, когда он взрослеет, образование диссоциативных частей не прекращается. Но связано уже не с травматическим взаимодействием со взрослым (хотя более поздние травмы могут провоцировать образование альтер-личностей), нормативные кризисы решаются при использовании диссоциации, так как ребенок изначально научился со всеми трудными ситуациями справляться при помощи активации диссоциативного механизма.

Типы альтер-личностей

Главная личность

Детские личности

Последующие альтер-личности

Суицидальные альтер-личности

Защищающие и помогающие альтер-личности

Внутренний помощник

Альтер-личности противоположного пола

Промискуитетные альтер-личности

Администраторы и обсессивно-компульсивные альтер-личности

Альтер-личности, злоупотребляющие психоактивными веществами

Демоны и духи

Исходная личность

Это не все, но основные.

Главная личность так называется, потому что она в объемном процентном отношении чаще всех остальных владеет контролем над поведением индивида.

На другом континууме компетентности от полного незнания до полной неосведомленности – находится на полной некомпетентности. Ничего не знает о существовании других альтер-личностей.

Со временем количество альтер-личностей растет. Если на заре психиатрии – раздвоение-растроение было сознания, максимум четыре, сейчас количество вырасло (Пэтнэм приводит данные – в среднем – 5-7, плюс-минус 2-3). У Сибил было 16.

Совокупность альтер-личностей называется личностной системой.

Попадалась статья – мета-анализ про количество альтер-личностей. Запомнил максимальное количество – 128.

Средняя цифра – 9 плюс-минус 4-5.

Обычно именно главная личность обращается за помощью к специалисту. Поводом при этом обычно является не диссоциация, а депрессия или симптомы, похожие на фобии. Часто могут быть жалобы неврологического характера – боли, чувство истощения, усталости. При исследовании выясняется, что угнетенное состояние (чаще страдают женщины, возможно потому, что мужчин чаще не лечат, а сажают) связано с чувством, что жизнь вышла из-под контроля. Когда клиницист углубляется в это, получает рассказ. Когда допустим приходит домой, открвыает шкаф, и находит среди одежды какую-то другую одежду, которую не помнит как покупал и никогда в жизни бы и не купил. Или ниходят среди записей в дневнике, которые сделаны другим почерком, рассказы о событиях, о которых ничего не помнит. Или о таких событиях как идет по улице, вдруг его окликают другим именем, здороваются, общаются, помнишь как мы вчера в ночном клубе тусили.

Главная личность обычно хорошо функционирует – “нет, не был, не участвовал, не состоял”. А тут…

Главная личность ничего не знает о личностной системе. В терапии один из первых моментов – конфронтация главной личности с другими альтер-личностями. Должна узнать о них.

Следующие – детские АЛ. Обладают детской идентичностью, вызывают определенный возраст – 7, 13, 5 лет. Как правило, они содержат травматический опыт, который ребенок переживал на том или ином возрастном этапе.

Преследующие АЛ – очень важные во многих отношениях жители личностной системы. Так как они ответственны за кризисные ситуцаии, которые создаются в терапии – что пациенты совершают попытки суицида, прерывают терапию и исчезают надолго. Или создают другие угрожающие пациенту ситуации. Очень важно установить с ними контакт. Они важны также, потому что владеют агрессией. Как правило, если удается установить контакт, говорят, что ненавидят какую-то из АЛ или группу АЛ, что хотят убить. Попытки суицида, как правило, по сути своей – попытки внутреннего гомицида.

Откуда они берутся – есть разные гипотезы. 1 – базис для формирования – идентификация с агрессором, 2 - + еще и другие вариенты есть, Пэтнэм приводит пример – у одной из пациенток была преследующая – по отношению к главной – брала контроль над поведением, шла в бар в опасный район, там вступала в отношения с сомнительными личностями, ситуация, чреватая сексуальным насилием складывалась. Когда мужчина начинал домогаться или совершался акт – происходила смена личности. Та переживала весь ужас ситуации. Когда Патнэм обратился и спросил, а почему ты так делаешь – объяснила, что у пациентки была история инцестуозного сексуального насилия. Говорила, что когда родственник это делал, она всегда воспринимала все то, что происходило, осознавала боль, стыд, ужас. А другая АЛ была девочка-припевочка, ничего не знала в своем розовом детстве. Делаю, чтобы она теперь узнала, что я чувствовала тогда. Рекомендация – с мотивами каждой преследующей личности необходимо разбираться. Мотивы могут быть понятны только из истории, распроса.

Внутренний помощник всегда в единственном числе представлен.

Типы альтер-личностей (А-Л). Остановились на этом в прошлый раз.

Преследующие а-л – внутренние образования, которые ведут себя очень агрессивно и настроены крайне враждебно по отношению к определенным а-л. В некоторых случаях даже хотят убить некоторых из а-л. Внешне может походить на попытку суицида, хотя внутренне имеет смысл внутреннего гомицида. Преследующие а-л ответственны за кризисные ситуации в психотерапии и в жизни.

Суицидальные а-л хотят совершить суицид, разрушить сами себя. Носители такого убеждения, что субъект думает про себя, что он будто плохой или плохая, он заслужил это, потому что наследственность плохая или он ошибка природы или что угодно еще.

Суицидальные личности часто являются носителями именно такого убеждения, словжившегося во время травмы.

Защищающие а-л. Или помогающие. Функция – обеспечивать физическую безопасность. Следят за тем, чтобы своевременно реагировать на угрожающие действия извне. Как правило, обладают мужской гендерной идентичностью даже у женщин. Они чем-то похожи на чисто конкретных пацанов или персонажина фэйс-контроле. Они все понимают очень конкретно. И действуют тоже очень быстро. Если приняли события за угрозу, будут соответственно реагировать. Франк Пэтмэн приводит описание одного случая, когда терапевт в расслабленной манере с чувством хорошего альянса с пациенткой хрупкой женщиной в ответ на что-то говорит «давайте помуссируем эту проблемку» - кик-аут, - перетрем. А кик-аут – это еще и пнуть ногой.

А-л приняла эти слова как признак внешней угрозы, что ее будут сейчас бить и пинать. Опыт детский. Тут же он оказался в железной хватке защитника, который ее чуть ли не душил. Были договорные сигналы вызова другой а-л, и конфликт был улажен – был вызван внутренний помощник.

Поэтому надо возможно более полно изучить стимулы, слова и жесты, которые могут быть восприняты как угроза.

Следующая а-л представлена в единственном числе – внутренний помощник. На континууме компетентности от ничего не знаю до знаю все он расположен на противоположном от главной личности. Знает все, всю историю, кто когда и с какими целями появился, какие отношения и группировки между а-л.

Он оказывает неоценимую услугу терапевту в построении стратегической линии терапии, может подсказать советом, к какой а-л обратиться, чтобы разрешить эту ситуацию.

А-л противоположного пола. Женские а-л – такие мамочки.

Принес фильм «Сибил».

Связь с транссексуализмом. Некоторые пациенты с РМЛ предпринимают усилия чтобы переменить пол. Подают заявки. Одна из задач эксперта – проверить на возможное РМЛ.

Промискуитетные а-л ведут очень свободную половую жизнь. Они воплощают защиту против травматических воспоминаний или болезненных воспоминаний через сексуализацию (один из механизмов).

А-л, злоупотребляющие ПАВ. Всегда при последствиях психической травмы есть очень большой риск злоупотребления ПАВ. В том числе при РМЛ.

Демоны и духи – представляют себя обитателями сверхъестественых областей. Ангелами представляют или бесами. Было проведено исследование в США. Подавляющее большинство таких пациентов родилось и воспитывалось в сельских областях или в изолированных группах религиозных (сектах).

Исходная личность – та, с которой началось разделение, возникновение а-л. Она также в единственном числе представлена. Если континуум активность на одном полюсе во владении контроля над поведением субъекта, на другом полная пассивность, ИЛ – на другом конце от главной личности – никогда не владеет контролем, в отличие от главной. Она в состоянии глубокого транса или анабиоза пребывает. Обычно она пробуждается к активности только на последних стадиях терапии. Доступ к ней необходим для принятия участия в завершающих фазах слияния и интеграции личностной системы.

Есть и другие типы а-л.

Клиническая картина РДИ крайне сложная

Психиатрические симптомы

- Депрессия

- Диссоциативные симптомы

- Тревога и фобии

- Злоупотребление ПАВ

- Галлюцинации

- Нарушения мышления (синдром «вращающейся двери»)

- Бред (убеждение о возможности жизни вне тела, идеи контроля)

- Суицидальные тенденции и попытки самоповреждения

- Кататония

- Транссексуализм или трансвестизм

Диссоциативные симптомы – может быть или амнезия, или мини-фуги (реакция бегства). Состояние деперсонализации дереализации.

Фобии могут быть часто связанные со стимулами, которые на самом деле пусковые стимулы для переключения между а-л.

Главная личность может бояться стимул, который запускает переключения. Может не понимать, чего она боится.

Суть фуги – это перемещение, бегства.

Галлюцинации – обычно речь идет о тех, которые имеют характер проекции внутреннего образа других а-л.

Главная а-л смотрит в зеркало и воспринимает свой образ искаженным, измененным или видит другого человека – это внутренний образ другой а-л. Это визуальные.

Есть еще и слуховые. Связанные с внутренней диссоциативной динамикой. Обычно это способ коммуникации других а-л.

Пациент может идентифицировать со вполне существующей реальной личностью. Содержание голосов также вполне конкретно. «может быть так будет лучше» или критика родительского характера. Нет вычурности в них, которые характерны для галлюцинаций при психозе, когда пациент слышит приказы через радио, ЦРУ, Майкл Джексон.

Нарушения мышления – при поверхностном внешнем наблюдении могут быть видны у пациента, которые похожи на симптом словесной окрошки при шизофрении. Произносятся просто какие-то слова без связи и отсутствием смысла.

При РМЛ обусловлен также внутренней диссоциативной динамикой, когда ни одна из а-л не хочет или не может закрепить контроль над поведением. Как вращающаяся дверь.

Бред – Ричард Клафт, один из авторитетов в этой области, называл псевдобредовыми мышлениями независимости собственной личности от тела пациента. Есть такая убежденность. Наиболее характерно у преследующих личностях. Что со смертью тела их жизнь не прекратится.

Риск суицида повышен при любом травматическом расстройстве. При РМЛ особо высок – идентичность складывается в условиях хронической травмы. Сильно влияет на убеждения, на самооценку. Лежат в основе динамики самодеструкции.

Попытки самоповреждения – смысл – ретравматизация.

Рекомендуется осматривать закрытые обычно участки тела от прямого наблюдения.

Кататония – поведение, похожее на нее. Когда конфликт между а-л, и ни одна не может взять контроль.

Трансвестизм связан с тем что пациент может одеться в одежду другого пола, чтобы подготовить приход а-л с иной гендерной идентичности.

Для пациентов с РМЛ характерна одежда унисекс.

Неврологические и другие симптомы

- головные боли

- обмороки

- конвульсии

- утрата чувствительности

- парестезия

- нарушения походки, парезы

- одышка

- грудные боли

- расстройства кишечника.

Прежде чем перейдем к обзору терапии РМЛ, давайте посмотрим несколько роликов.

Переключение – довольно драматический момент. Не так, как в фильмах Сибил или Бойцовский клуб. Это некий процесс, имеющий характерные внешние провления. Начинается с дрожания глазных яблок и закатывания глаз. При переключении можно сказать, что пациент как бы прячется, чтобы не были заметны изменения. Когда активируется новая личность, характерно поведение «приземления». Пытается сориентироваться в ситуации, в которой она оказалась. Часто переключение происходит с амнезией. Если в ходе интервью диагностического, новая может не знать содержание разговора.

Терапия РМЛ возможна. Эффективна. В основном психодинамический подход с элементами гипноза. Как написано во всех пособиях, начинается с диагностики. Удостовериться, что перед ним действительно РМЛ.

Диагностика

Установление терапевтического альянса, первые интервенции

Начальная стабилизация (контракт)

Принятие множественности

Налаживание коммуникации и сотрудничества между а-л.

Метаболизация травмы (отреагирование)

Интеграция

Формирование новых способов совладания унитарной личности.

Пока сами не увидите переключения, достоверно знать нельзя. Предлагает Патнэм во время интервью обратиться – если сейчас есть кто-то, кто слышит мои слова, предлагаю вступить ему в диалог. Не надо бояться, что клиент подумает, что терапевт сдвинулся. Клиент и так в этом почти убежден как правило.

Пациенту этот вопрос не повредит.

Иногда это работает. Довольно часто какая-то из а-л вступает в контакт с терапевтом.

Клафт предлагает садистический способ активации переключения – пролонгированное интервью. Длится 2-3 часа без перерыва. Стрессовая ситуация клинического интервью, усугубленная продолжительностью, может спровоцировать переключения. На любые стрессовые ситуации потому что обычно он реагирует переключением. Большая вероятность этого.

Если терапевт удостоверился в РМЛ, после этого начинается собственно терапия, первые интервенции, установление терапевтического контакта. На этом же этапе контракт заключается. Патнэм очень обсессивно описывает детали, пункты контракта, как договариваться с а-л.

Основная идея – распределение прав и обязанностей во время кризиса – попытки суицида или ухудшения состояния, как действуют пациент и терапевт, какая договоренность на случай, если в кризисе пациент госпитализируется, что тогда делать.

Подробно описывает, как входить в контакт с а-л, как обращаться ко всей личностной системе, как выбрать представителя от личностной системе.

Конфронтация главной с другими – отдельный этап терапии.

После принятия этого факта важный этап – налаживание коммуникации и сотрудничества между а-л. Терапевт приступает к исследованию личностной системы. Терапевт должен при этом каждую свою интервенцию адресовать к личностной системе в целом.

Патнэм рекомендует составлять карту, генеалогическое древо, когда какая появилась, как они объединены между собой.

Затем начинается самое главное – метаболизация травматического опыта. Вопрос, нужно ли прорабатывать весь такой опыт? Патнэм говорит, что необходимости особой в этом нет, но основные моменты проработать необходимо. Критерий проработки – готовность системы к слиянию и интеграции. Если это не удается, тогда ищется травматический опыт, проработка которого привела бы к интеграции. На этом этапе часто применяются методы транса. Возрастная регрессия или мост аффекта: берется аффективная реакция, преобладающий в ситуациях, и в состоянии транса прослеживается путь этого аффекта.

Воспоминание должно быть не просто воспроизведено в памяти, но воспроизведено с проживанием аффекта. Это называется отреагированием, абреакцией (эбреакшн). 2 термина, которые при переводе путают – отреагирование и отыгрывание. Отреагирование – эбреакшн. Отыгрывание – это

Отреагирование – повторное проживание аффекта, который был вызван конкретной ситуацией в прошлом, это всегда аффективное переживание.

Отыгрывание – это какое-то поведение пациента в контексте терапевтических отношений, которое связано с некоторым внутренним конфликтом, как правило, при этом отыгрывание может сопровождаться, а может и не сопровождаться сильным аффектом.

Например одна из коллег рассказала. Пациент через несколько месяцев работы почувствовал себя лучше и сказал – мне хорошо, спасибо, терапия помогла, хотел бы перейти на 1 раз в неделю, а не 2. Через некоторое время оказывается, что после перехода он приезжал на 40-50 минут раньше и сидел-ждал в машине. Так повторялось почти каждую сессию. Это типичный пример отыгрывания, в основе которого – конфликт, лежащий с одной стороны в потребности терапии, с другой – страх и тревога по поводу отношений привязанности, зависимости.

Отыгрывание может принимать разные формы – пациентка оставляет салфетку, промоченную своими слезами. Тому приходится ее выбрасывать. Могут быть разные тому причины – желание, чтобы терапевт думал о пациентке, заботился о том, что вызывает ее страдание.

Отреагирование и флэш-бэк. В безопасной ситуации кабинета, терапии, с участием и присутствием терапевта – оказывает влияние на трансформацию опыта, терапевт структурирует, старается упорядочить воспоминания, чтобы они выстроились в последовательность рассказа. После завершения отреагирования терапевт должен привести обратно в реальность пациента, установить контакт с реальностью, завершить интервенцию возрастной регрессии и моста аффекта. Практическая рекомендация – с такими пациентами работать в конце рабочего дня или так, чтобы не поджимал следующий пациент. Часто бывает недостаточно 50 минут для отреагирования.

Был у меня опыт давно начал работать с пациенткой с недавней травмой в настоящем и множественной травматизацией в прошлом. В конце сеанса я коснулся ее травматического опыта, не отдавая себе в этом отчет. Это характерный момент. Работая с такими пациентами, вы можете затронуть травматический опыт даже нейтральной фразой. У нее он активировался.

Вышла и упала – истерические симптомы афазии и еще чего-то.

Провела в этом состоянии 3-4 часа.

Важно помнить, что такие вещи в работе с травмированными пациентами случаются. Это помогает при исследовании травматического опыта.

Такая метаболизация травмы помогает создать целостную картину, нарратив травматического опыта, который становится достоянием других а-л.

В случае РМЛ отреагирование так, чтобы как можно большее количество а-л узнало о них. Другие а-л приглашаются к наблюдению.

По мере продвижения этой работы размывается основание для внутренних диссоциативных маневров, исчезает основание для сохранения разделенности множественной личности. Наоборот границы «истончаются» - а-л становятся ближе друг к другу, лучше знают друг друга, начинают действовать вместе, переключения уже не связаны с амнезиями, они становятся сплоченным коллективом.

Таким образом создаются предпосылки для интеграции.

На завершающих этапах предпринимаются попытки для интеграции – трансовые техники с образами слияния разноцветных шаров в один шар. На пути интеграции есть важное препятствие – с идеями а-л, что если они сольются, то они умрут. Тогда один из вариантов – предварительные опыты слияния, разъединения (экзотика уже), терапевт так пытается убедить, что слияние не означает смерть. Они останутся как качество.

Главное – проработка травматического опыта.

Первые попытки интеграции могут оказаться неуспешными. Иногда оно оказывается нестабильным и происходит разделение на несколько личностей. При этом к интеграции приходят к меньшому количеству а-л уже. Группы начинают сливаться.

Если интеграция оказалась нестабильной – причины может быть две. 1 – важный непроработанный травматический опыт. 2 – какая-то а-л, которая до этого не выходила на сцену, но играет важную роль. Поэтому после неудачи интеграции терапевт возвращается к исследованию личностной системы пытается интегрировать.

Некоторые пациенты предпочитают оставаться множественной личностью, но с размытыми диссоциативными границами. Хозяин-барин.

Когда интеграция слияния оказывается стабильной, то наступает заключительная фаза терапии: 2 главные задачи. 1. Терапевт работает более в когнитивном стиле. Задача – выработка новых способов совладания со стрессовыми ситуациями, основанными не на диссоциации, а на более зрелых МПЗ. 2. – Пережить горе по поводу утраченных возможностей. Это характерно не только для пациентов с РМЛ. Я имею в виду когда происходит прогресс терапии, улучшение состояния функционирования пациента, почти все проходят через фазу сожаления. Хочется вернуть время назад.

Интеграция может оказываться нестабильной, потому что члены семьи могут препятствовать интеграции. Муж пациентки в одном случае препятствовал этому. Терапевт пригласил его на встречу. Муж сказал: доктор, я не хочу, чтобы она стала унитарной личностью. Вы не понимаете, это же как гарем, а заботиться и кормить нужно только одну.

В другом случае дети препятствовали – научились как делать так, чтобы злая мама превращалась в добрую. Интуитивно нашли стимулы.

Диссоциативное расстройство неуточненное (нигде более не классифицируемое).

Оно является мусорной корзиной, куда снесены вся патология, имеющая диссоциативный характер, но не подпадает под другие критерии.

Например МРЛ, но нет пары, где личности переключаются с амнезией.

Сюда же входит т.н. синдром Ганзера. Проявлется у заключенных. Главный признак – глубокая регрессия к детскому поведению, при этом нарушения мышления, человек может давать причудливые ответы на вопросы.

Сюда же относятся такие расстройства, которые называются состояниями одержимости. Это состояния, которые по большей частью этноспецифические – проявлются в определенной народности определенным образом. Примеры: амок – у малайцев, состоит в паническом состоянии с изменением сознания. При этом человек движется строго по прямой. Если препятствие – он его разрушает. Если на его пути человек – сильно рискует. Лата – специфический синдром, у жителей Сибири, на Сахалине и некоторых жителей Японии. В состояниях экстремального стресса и разворачивается по типу повторения действий, фраз, жестов. Стереотипного повторения отдельных предложений. Все это происходит на фоне физиологического или моторного возбуждения или галлюцинаций.

Кору – описан у малайцев, проживающих в Китае или индокитае. Возникает у мужчин из ощущения, что пенис начинает втягиваться в брюшную полость. Страх, что это может повлечь смерть.

Википо – синдром одержимости, возникает у индейцев Северной Америки – неудержимое желание съесть себе подобного.

Пиблокто (оптическая истерия) – проявляется в криках, плаче, самоповреждения, - в основном у жителей севера. Связывают с сенсорной депривацией.

Анекдот про жителя севера и корреспондента комсомольской правды. «Холодно здесь очень».