Хирургические методы занимают большое место в комплексном лечении больных туберкулезом. Совершенствование техники оперативных вмешательств, современная анестезия значительно расширили показания к применению хирургической помощи больным с различными формами легочного туберкулеза.
Современная антибактериальная терапия позволяет провести предоперационную подготовку больных, с тем чтобы в послеоперационный период свести к минимуму возможность обострения туберкулезного процесса. При этом нужно учитывать, что туберкулез нередко двустороннее заболевание и в послеоперационном периоде возможно прогрессирование процесса во втором легком.
К хирургическим методам лечения относятся (кроме описанных выше коллапсотерапевтических операций): экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, операции на периферических нервах. Широко применяются резекции легких – ограниченные клиновидные резекции, сегментарные резекции, лобэктомии и пульмонэктомии – удаление всего легкого, если оно полностью разрушено туберкулезным процессом.
|
|
Пневмолиз. В результате пневмолиза создается искусственная полость между внутригрудной фасцией и париетальной плеврой. В образованную хирургическим путем полость вводится воздух, формируется газовый пузырь. После чего проводят повторные поддувания, как при интраплевральном пневмотораксе. Операция мало отражается на функции внешнего дыхания, но в настоящее время она применяется редко благодаря успехам антибактериальной терапии и развитию резекционной хирургии легких.
Экстраплевральная торакопластика в настоящее время не имеет широкого распространения. При торакопластике поднадкостнично удаляется часть ребер над местом патологического процесса и грудной стенкой коллабируется часть легкого. Торакопластика вызывает необратимые изменения: деформацию и сужение грудной клетки, сморщивание спавшегося отдела легкого, большие функциональные потери. Торакопластика производится при фиброзно-кавернозных процессах с большими кавернами, при легочных кровотечениях, угрожающих жизни больного, когда его состояние не позволяет применить современные методы хирургического лечения туберкулеза легких.
Операции на периферических нервах осуществляют в основном на шейном отделе диафрагмального нерва, изменяя тем самым крово- и лимфообращение в легких. Этой операцией достигаются нарушение функции диафрагмального нерва и подъем диафрагмы. Операция способствует коллапсу нижних отделов легкого. Для этого при операции диафрагмальный нерв перерезают (френикоэктомия), извлекают или раздавливают его (френикоэкзерез или френикотрепция). С тем чтобы не погубить диафрагмальный нерв, можно пользоваться введением в него алкоголя – френикоалкоголизация. При таком методе через некоторое время функция нерва восстанавливается. В случае необходимости алкоголизацию можно повторить.
|
|
Резекции легких. В связи с введением в практику эффективных методов химиотерапии, появлением техники интратрахеального наркоза и усовершенствованием методов обработки корня легкого резекционные операции на легких стали применяться чаще. В настоящее время это один из общепринятых этапов лечения туберкулеза легких. Резекции легких производят преимущественно в пределах одного-двух сегментов, реже – лобэктомии и пневмоэктомии.
На основе современного опыта установлены следующие абсолютные показания к резекции легкого:
1. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких с преимущественно односторонним поражением.
2. Стенозы бронхов с ателектазом при туберкулезном поражении легкого.
3. Прогрессирующие туберкулемы легких.
4. Сочетание туберкулеза легких с бронхоэктазами и абсцессами.
5. Эмпиема плевры с плевробронхиальным свищем, каверной в коллабированном легком и бацилловыделением.
6. Казеозные пневмонии, не поддающиеся антибактериальной терапии.
В качестве относительного показания к операции, главным образом частичной резекции, служит наличие кавернозного туберкулеза.
Декортикация и плевроэктомия. В ряде случаев при хронических туберкулезных эмпиемах плевры наблюдаются панцирное уплотнение висцеральной и париетальной плевры, плевропульмональные свищи. В этих случаях производится операция декортикации – удаления фиброзных наслоений на висцеральной плевре и плевроэктомии – удаления всего плеврального «мешка» с обоими листками плевры.
Кавернотомия – это вскрытие, очищение и дренирование каверны через грудную стенку. Основным показанием к вскрытию каверны служит наличие большой или гигантской полости в легком, когда функциональная недостаточность дыхательной и сердечно-сосудистой систем исключает применение резекции легкого. Для закрытия остаточных полостей в легком после кавернотомии производятся пластические операции: торакопластика, мышечная пластика, кожно-мышечная пластика.
Хирургическое вмешательство – один из этапов лечения больного, поэтому необходимо после операции продолжать терапию антибактериальными препаратами, желательно в условиях санатория. Это приводит к уменьшению числа обострений и рецидивов в послеоперационном периоде.