Физическая реабилитация при привычном вывихе плеча (ПВП)

ПВП - тяжелое поражение плечевого сустава, являющееся осложнением первичного травматического вывиха, наступающее вследствие неправильного вправления и мало эффективного и незаконченного периода реабилитации после него. 68% всех привычных вывихов связаны со спортивными занятиями (борьбой, волейболом, баскетболом и др.). Единственным эффективным методом лечения ПВП является оперативный. Вместе с тем одна операция не решает проблемы. Очень важное значение имеет качество послеоперационных реабилитационных мероприятий. Особенно это важно для спортсменов, которым необходимо достигнуть стойкой стабилизации плечевого сустава, нормальной амплитуды движений и восстановления силы мышц. Другой особенностью реабилитации спортсменов после операции является необходимость в ранние сроки после нее поддержать общую спортивную работоспособность, затем ее восстановить и подготовиться к возобновлению тренировочного процесса.

Физическая реабилитация строится по 3 периодам. В первый иммобилизационный период, длительностью около месяца решаются следующие задачи (М.И.Гершбург, 1994): 1. Стимулировать процессы регенерации; 2. Стимулировать сократительную способность мышц, окружающих плечевой сустав с целью уменьшения их атрофии и профилактики контрактуры; 3. Поддержать общую работоспособность спортсмена.

В первом периоде применяются следующие средства: физиотерапия - УВЧ (через гипс) на плечевой сустав спустя сутки после операции, 5-7 процедур; низкочастотная магнитотерапия, 12-15 процедур, и гимнастика, которая назначается через сутки - двое после операции.

Первые дни (2-3 дня) проводятся общие развивающие упражнения для здоровой руки, ног, туловища, дыхательные упражнения. Обязательно включаются специальные упражнения для кисти оперированной руки с полым резиновым кольцом, кистевым, эспандером, теннисным мячом. Длительность каждого занятия индивидуальная, до утомления спортсмена и в течение дня проводится от 3 до 5 занятий.

При улучшении общего состояния спортсмена (через 3-4 дня после операции) гимнастика проводится в зале. Длительность занятий до 45 мин. Через неделю после операции для усиления общей физической нагрузки включаются тренировки на велоэргометре длительностью от 15 до 30 мин, в зависимости от вида спорта нагрузки подбираются таким образом, чтобы частота пульса была до 150 уд/мин.

В качестве специальных используются упражнения для оперированной конечности как в статическом режиме для мышц под иммобилизацией, так и в динамическом - для суставов, мышц, свободных от иммобилизации: упражнения с кистевым эспандером, сгибание, разгибание, супинация и пронации кисти, с дополнительным отягощением (от 0,5 до 1 кг). После исчезновения болей в зоне операции (5-7 дней после операции) включаются изометрические напряжения мышц плечевого пояса.

Эти упражнения выполняются вначале путем кратковременных (1-2 сек), а затем более длительных (5-7 сек), произвольных напряжений той или иной мышцы, что считается оптимальным (З.М. Атаев). Количество напряжений каждой мышцы 15-20 раз. Через несколько дней изометрические напряжения выполняется до выраженного утомления с максимальным усилием, но без вызывания боли. Изометрические напряжения рекомендуется выполнять до 10 раз в день.

Общая длительность реабилитационных мероприятий в течение дня - 2-2,5 часа.

Второй период реабилитации - постиммобилизационный или функциональный - начинается в среднем через 1 месяц после операции и продолжается до 3-4 месяцев после нее.

Вначале этот период характеризуется выраженной болезненной тугоподвижностью оперированного сустава, слабостью окружающих его мышц, снижением общей работоспособности.

Задачи II периода реабилитации:

1. Приоритетное укрепление мышц - стабилизаторов и других мышечных групп плечевого сустава, т.к. укрепление мышц должно опережать увеличение подвижности суставов.

2. Восстановление подвижности в плечевом суставе во всех плоскостях.

3. Восстановление общей работоспособности спортсменов.

Первые 2-3 дня после снятия иммобилизации оперированная конечность подвешивается на косынке, чтобы предотвратить растяжение капсулы плечевого сустава. После снятия иммобилизации назначается гидромассаж оперированной области, проводится 3-5 процедур, которые затем заменяются ручным массажем. На протяжении всей реабилитации выполняется несколько курсов массажа по 10-15 процедур с перерывами в 1,5-2 недели.

Из средств физиотерапии при болях рекомендуется использовать синусоидальные модулированные токи («амплипульс-5») и фонофарез с аналгином. Для увеличения силы мышц применяется электромиостимуляция дельтовидной мышцы, бицепса и трицепса до 10 сеансов на одну группу мышц. Продолжается использование изометрических напряжений мышц, как это описано в первом периоде. Занятия физическими упражнениями следует проводить в бассейне, зале ЛФК или тренажерном зале. Занятия в бассейне длительностью до 40 мин проводятся с первых дней после снятия иммобилизации при температуре воды +26+28⁰. Водная среда благодаря своей плотности снимает вес конечности, препятствует растяжению капсулы плечевого сустава, что делает сразу же возможным выполнение специальных упражнений в и.п. стоя. Благодаря своей плотности вода служит отличным «тормозом», сопротивлением для мышц руки, тренируя их силовую выносливость при быстрых энергичных движениях.

Пока амплитуда движений в плечевом суставе остается ограниченной следует плавать на боку, подгребая полусогнутой и слегка приведенной к туловищу рукой. В дальнейшем следует использовать плавание кролем и брассом, меняя и комбинируя их, так как биомеханика их различна. Дозировка плавания от 10 до 20 мин.

При выполнении плавания и специальных упражнений в воде целесообразно использовать также ручные ласты, которые оказывают тормозящее действие при быстрых движениях, водные гантели, поплавки из пенопласта, создающие силовую нагрузку на мышцы.

Динамические специальные упражнения для мышц плечевого пояса пока не окрепли мышцы осуществляются с выключением веса конечностей (на гладкой поверхности, в воде, с дополнительной поддержкой здоровой руки или рук методиста (т.е. в облегченных условиях).

Затем они сменяются (примерно через 5-7 дней) динамическими упражнениями для мышц плеча и предплечья с преодолением веса конечности в медленном темпе. Очень важно то, чтобы режим работы мышц был смешанный - преодолевающе-уступающий и удерживающий.

Это означает, что фазы расслабления при выполнении указанных упражнений не должно быть.

Еще через несколько дней (через 5 дней) спортсмены начинают выполнять динамические упражнения с дополнительным отягощением, начиная с 0,5- 1 кг.

При этом придерживаются следующих методических правил:

n рабочая амплитуда специального силового упражнения должна быть примерно на 10-15⁰ меньше максимально возможной амплитуды - это предохраняет капсулу сустава от растяжения и травматизации;

n каждая группа мышц (сгибающая, разгибающая, отводящая, приводящая, ротирующая кнаружи и внутрь плечо) тренируются отдельно;

n величина отягощения (сопротивления) устанавливается индивидуально адекватно, состоянию спортсмена (т.е. она не должна вызывать болей и других признаков воспаления) и увеличивается постепенно;

n в начале периода, когда мышцы еще слабы, исключаются упражнения на расслабление и растяжение, так как они могут растянуть капсулу сустава и еще не окрепший рубцовый тяж, сделанный хирургами при операции.

Для увеличения силы мышц и оценки величины отягощения в силовой тренировке используется принцип «повторного максимума» (ПМ), (В.М. Зациорский, 1970).

В соответствии с ним величина отягощения оценивается по количеству повторений при непрерывном выполнении упражнения до выраженного утомления («до отказа»). Эта величина и является «повторным максимумом» (ПМ). На начальном этапе силовой тренировки эта величина должна быть 25-35 ПМ.

Для каждой группы мышц определяется величина отягощения, при которой возможно 25-35 повторений движений, а затем начинается тренировка.

Для каждой мышечной группы выполняется вначале 1-2, затем 3-4 серии специального упражнения. Это обеспечивает быстрый рост силовой выносливости.

По мере увеличения предельной амплитуды активных движений соответственно увеличивается рабочая амплитуда силовых упражнений.

В начале второго периода, когда амплитуда сгибания и отведения в плечевом суставе не превышает 90^о, а разгибания 30-35^о, используются упражнения для укрепления мышц супинаторов и пронаторов, сгибателей и разгибателей предплечья, дельтовидной мышцы, мышц межлопаточной области и надплечья.

При резко замедленном темпе ликвидации контрактуры плечевого сустава с большой осторожностью используются упражнения с предельно возможной амплитудой, смешанные висы, «растяжки» у гимнастической стенки, укладка руки в положении максимального сгибания и отведения при ее фиксации с помощью валика или груза.

Вторая половина постиммобилизационного периода характеризуется увеличением амплитуды движений во всех плоскостях и увеличением отягощения до величины 15-20 ПМ. Количество серий каждого специального упражнения увеличивается до 4-5 в одном занятии для каждой мышечной группы. При увеличении амплитуды сгибания и отведения руки более 90-100^о, а разгибание более 40-50^о включаются специальные упражнения для тренировки внутренних и наружных ротаторов.

Для восстановления общей работоспособности в течении второго периода ежедневно используют тренировки на велоэргометре или в беге, на гребном тренажере и др. с пульсом 150-160 уд./мин., длительностью 30-40 мин. Общая длительность всех занятий физическими упражнениями до 4-5 часов в день.

Третий тренировочный период от 3-4 до 6 месяцев после операции. К этому сроку обычно еще отсутствует полная пассивная подвижность в плечевом суставе и не восстановлены скоростно-силовые возможности параартикулярных мышц и специфические двигательные навыки спортсмена.

Задачами третьего периода являются:

1. Восстановление полной амплитуды не только активных, но также пассивных движений по всем осям.

2. Восстановление максимальной силы мышц плечевого пояса.

3. Восстановление общей работоспособности и восстановление специфических навыков спортсмена, подготовка его к возобновлению тренировки.

Основными средствами реабилитации в третьем периоде являются специализированные физические упражнения, выполняемые в тренажерном зале, бассейне, тренировочных залах и на стадионе.

Все применяемые упражнения можно подразделить на три группы:

n локальные и регионарные силовые упражнения для мышц плечевого пояса, проводятся ежедневно с субмаксимальной интенсивностью (до 5-7 ПМ);

n имитационные и специально подготовительные упражнения в соответствии с видом спорта на гибкость, ловкость, силу;

n общеразвивающие и повышающие общую выносливость спортсменов.

Локальные и регионарные силовые упражнения для мышц плечевого пояса проводятся ежедневно с субмаксимальной интенсивностью (до 5-7 ПМ). Делается по 4-5 серий упражнений на каждую группу мышц. Амплитуда движений постепенно достигает максимума.

Требованию максимального усилия при максимальной амплитуде движений отвечают два упражнения, которые спортсмены должны выполнять регулярно:

1. подтягивание на перекладине в чистом виде;

2. отжимание на параллельных брусьях.

Однако, их освоение начинается постепенно с подводящих упражнений. Вначале они выполняются на перекладине в полугоризонтальном висе (т.е. с частичной опорой на ноги) и отжимаются на кистях в смешанном упоре, их освоение осуществляется на тренажере «перекладина» и «параллельные брусья», на которых можно легко менять высоту относительно пола и выполнять упражнения в различных И.П. спортсмена (лицом, боком и спиной к тренажеру).

Упражнения на этих тренажерах выполняются в уступающе-преодолевающем режиме, до выраженного утомления.

Каждые 1,5-2 недели увеличивается рабочая амплитуда и мышечные усилия за счет поднимания перекладины и брусьев над уровнем пола, пока спортсмен не становится способен выполнить упражнение в чистом висе и чистом упоре.

Имитационные и специально-подготовительные упражнения вначале выполняются спортсменами в бассейне.

Вслед за этим выполняются имитационные упражнения в зале с резиновыми амортизаторами, имитируются различные моменты технических приемов, скорость и усилия увеличиваются постепенно.

В третьем периоде продолжается проведение общеразвивающих упражнений для развития гибкости, ловкости, силы для здоровых частей тела и общей выносливости. Применяются тренировки на велоэргометре, бег, плавание, но постепенно они заменяются специальными средствами тренировки в своем виде спорта. Общая длительность занятий в день должна составлять 5-5,5 часов.