К акту освидетельствования № _______ от_______________________ Наименование учреждения МСЭ__________________________________ | |||
1. | ФИО инвалида_____________________________________________ | ||
2. | Дата, год рождения_________________________________________ | ||
3. | Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть) _________________ | ||
4. | Общее образование (подчеркнуть) | ||
не имеет, вспомогательная школа, начальное, основное общее (9 кл.), среднее полное (11 кл.), другое_________________________ | |||
5. | Профессиональное образование (подчеркнуть): не имеет, проф. подготовка, начальное, среднее, высшее, послевузовское, дополнительное _____________________________ | ||
6. | Профессия______________________________________________________________ | ||
7. | Специальность __________________________________________________________ | ||
8. | Квалификация (разряд, категория, звание)____________________________________ | ||
9. | Работа, выполняемая к моменту освидетельствования: | ||
9.1 | профессия_________________________________________________ | ||
9.2 | специальность _____________________________________________ | ||
9.3 | должность ________________________________________________ | ||
9.4 | по уходу за больным (по договору, за родственником) _________ | ||
9.5 | выполнение общественных работ (каких) ____________________________________ | ||
9.6 | ведение домашнего хозяйства (в городе, в сельской местности)__________________ | ||
9.7 | самозанятость (эпизодическая, постоянная, краткое описание работы)____________ | ||
9.8 | место работы, адрес ______________________________________________________ | ||
10. | Социально-бытовой статус (подчеркнуть): одинокий; семейный (указать количество членов семьи); кормилец (указать количество иждивенцев); иждивенец; сирота, другое____________ | ||
11. | Социально-экономический статус (подчеркнуть): работающий, неработающий, безработный, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, пенсионер в связи с выслугой лет, другое_ __ _____ | ||
12. | Социально-средовые условия (подчеркнуть) ___________________ | ||
12.1. | собственный дом, наличие удобств (общая площадь, м2) _________________________ | ||
12.2. | отдельная квартира (общая площадь,м2)______________________ | ||
12.3. | комната в коммунальной квартире (общая площадь, м2) ________ | ||
12.4. | арендуемая отдельная квартира (общая площадь, м2) ___________ | ||
12.5. | арендуемая отдельная комната _______________________________ | ||
12.6. | служебная жилая площадь: квартира, комната (общая площадь, м2) _______________ | ||
12.7. | Этаж_____ лифт___________________________________________ | ||
12.8. | удаленность жилья от транспортных коммуникаций ______________________________ | ||
12.9. | удаленность жилья от места работы ____________________________________________ | ||
другое____________________________________________________ | |||
13. | Источники доходов (подчеркнуть): заработная плата, пенсия, пособие, стипендия, другие источники ____________________________________________________________________ | ||
14. | Группа инвалидности ______________________________________ | ||
15. | Причина инвалидности______________________________ | ||
16. | Динамика инвалидности за последние 5 лет (по годам) ___________________________ | ||
17. | Шифр основного заболевания по МКБ-10 ______________________________________ | ||
18. | Нарушения функций организма (по постановлению 1/30): нарушения психических функций- 1,2,3,4 ст.____________________ языковые и речевые нарушения - 1,2,3,4 ст._____________________ нарушения сенсорных функций- 1,2,3,4 ст._____________________ нарушения стато-динамических функций - 1,2,3,4 ст._____________ висцеральные и метаболические нарушения - 1,2,3,4 ст.__________ уродующие нарушения - 1,2,3,4 ст.____________________________ | ||
19. | Показания к проведению реабилитационных мероприятий: | ||
Ограничения жизнедеятельности | Подлежит | ||
восстановлению | компенсации | ||
способность к: | |||
самообслуживанию (ст.1, 2, 3) | |||
передвижению (ст. 1. 2, 3) | |||
ориентации (ст. 1. 2, 3) | |||
общению (ст. 1, 2, 3) | |||
обучению (ст. 1, 2, 3) | |||
трудовой деятельности (ст. 1, 2, 3) | |||
контролю за своим поведением (ст.1, 2, 3) | |||
20. Уровень компенсации функций организма (подчеркнуть): психофизиологических - высокий, средний, низкий; личностных - высокий, средний, низкий; социальных - высокий, средний, низкий. | |||
21. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть): высокий, средний, низкий, отсутствует. | |||
22. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть): благоприятный, относительно-благоприятный, неблагоприятный, неясный. | |||
23. Реабилитационно-экспертное заключение. _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________