2015-06-28
1492
Приложение N 2
К Приказу Министерства здравоохранения и
Социального развития РФ
От 4 августа 2008 г. N 379н
« Об утверждении форм индивидуальной программы реабилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, порядка их разработки и реализации»
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы)
Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида,*
Выдаваемая федеральными государственными учреждениями
Медико-социальной экспертизы
Карта N____ к акту освидетельствования N_____от "____"__________20____ г.
1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________
2. Дата рождения: _______________________________________________________
3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место
пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации
(указываемое подчеркнуть):
_________________________________________________________________________
4. Контактные телефоны: _________________________________________________
5. Категория "ребенок-инвалид" установлена до:___________________________
6. Фамилия, имя, отчество и место жительства (проживания, пребывания)
законного представителя ребенка-инвалида:________________________________
_________________________________________________________________________
7. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:
┌──────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ Перечень ограничений основных категорий │Степень ограничения (1,2,3) │
│ жизнедеятельности │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│способности к самообслуживанию: │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│способности к передвижению: │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│способности к ориентации: │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│способности к общению: │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│способности к обучению: │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│способности к трудовой деятельности │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│способности к контролю за своим поведением│ │
└──────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
8. ИПР ребенка-инвалида разработана впервые, повторно (нужное
подчеркнуть) на срок до:
_________________________________________________________________________
(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем
месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который
назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись "до
достижения возраста 18 лет" и указывается дата наступления возраста 18 лет)
9. Дата выдачи ИПР ребенка-инвалида:_____________________________________
Мероприятия медицинской реабилитации
┌─────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬─────────────┐
│ Перечень мероприятий медицинской │ Срок │Исполнитель│ Отметка о │
│ реабилитации │проведения │проведения │ выполнении │
│ │мероприятий│мероприятий│ или │
│ │медицинской│медицинской│невыполнении │
│ │реабилита- │реабилита- │ (указать │
│ │ ции │ ции │ причину) │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│Реконструктивная хирургия │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│Восстановительная терапия │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│Санаторно-курортное лечение │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│Протезирование и ортезирование │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴─────────────┘
Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью,
частично); достижение компенсации утраченных функций (полностью,
частично) (нужное подчеркнуть).
Мероприятия психолого-педагогической реабилитации
┌──────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬────────┐
│ Перечень мероприятий │ Срок │Исполнитель│Отметка │
│психолого-педагогической реабилитации │проведения │проведения │ о │
│ │мероприятий│мероприятий│выполне-│
│ │психолого- │психолого- │нии или │
│ │педагогиче-│педагогиче-│невыпол-│
│ │ ской │ ской │ нении │
│ │реабилита- │реабилита- │(указать│
│ │ ции │ ции │причину)│
├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼────────┤
│Получение дошкольного воспитания и│ │ │ │
│обучения │ │ │ │
│Тип дошкольного образовательного│ │ │ │
│учреждения (нужное подчеркнуть):│ │ │ │
│дошкольное учреждение общего│ │ │ │
│назначения; дошкольное учреждение│ │ │ │
│общего назначения с соблюдением│ │ │ │
│специального режима; коррекционная│ │ │ │
│группа в дошкольном учреждении общего│ │ │ │
│назначения; специализированное│ │ │ │
│(коррекционное) учреждение для│ │ │ │
│обучающихся, воспитанников с│ │ │ │
│ограниченными возможностями здоровья│ │ │ │
│(указать вид):______________ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼────────┤
│Получение общего образования │ │ │ │
│Тип школьного образовательного│ │ │ │
│учреждения (нужное подчеркнуть):│ │ │ │
│общеобразовательная школа общего│ │ │ │
│назначения (обучение с использованием│ │ │ │
│обычной программы, в малых группах при│ │ │ │
│соблюдении специального режима│ │ │ │
│учебного процесса (указать│ │ │ │
│какого)__________ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼────────┤
│коррекционный класс (группа) в│ │ │ │
│школьном образовательном учреждении│ │ │ │
│общего назначения; специализированное│ │ │ │
│(коррекционное) учреждение для│ │ │ │
│обучающихся, воспитанников с│ │ │ │
│ограниченными возможностями здоровья│ │ │ │
│(указать вид):│ │ │ │
│_____________________________ │ │ │ │
│Условия получения общего образования│ │ │ │
│(нужное подчеркнуть): │ │ │ │
│в общеобразовательном учреждении, на│ │ │ │
│дому, в лечебном (реабилитационном)│ │ │ │
│учреждении │ │ │ │
│Форма получения общего образования│ │ │ │
│(нужное подчеркнуть): очная, заочная,│ │ │ │
│очно-заочная (вечерняя), семейное│ │ │ │
│образование, самообразование,│ │ │ │
│экстернат │ │ │ │
│Резким занятий: │ │ │ │
│учебная нагрузка в день (указывается в│ │ │ │
│часах):___________; объем изучаемого│ │ │ │
│материала (указывается в процентах от│ │ │ │
│объема учебной программы): ________ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼────────┤
│Получение профессионального│ │ │ │
│образования │ │ │ │
│Рекомендуемая профессия,│ │ │ │
│специальность: _____________________ │ │ │ │
│Тип образовательного учреждения│ │ │ │
│профессионального образования (нужное│ │ │ │
│подчеркнуть): общего назначения,│ │ │ │
│специальное для инвалидов │ │ │ │
│Форма получения профессионального│ │ │ │
│образования (нужное подчеркнуть):│ │ │ │
│очная, заочная, очно-заочная│ │ │ │
│(вечерняя), семейное образование,│ │ │ │
│самообразование, экстернат │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼────────┤
│Рекомендации о противопоказанных и│ │ │ │
│доступных условиях и видах труда │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼────────┤
│Проведение психолого-педагогической│ │ │ │
│коррекции │ │ │ │
│Виды психолого-педагогической│ │ │ │
│коррекции, в которой нуждается│ │ │ │
│ребенок-инвалид (нужное подчеркнуть):│ │ │ │
│коррекция несформированных высших│ │ │ │
│психических функций,│ │ │ │
│эмоционально-волевых нарушений и│ │ │ │
│поведенческих реакций, речевых│ │ │ │
│недостатков, взаимоотношений в семье,│ │ │ │
│детском коллективе, с учителями;│ │ │ │
│формирование мотивации к обучению,│ │ │ │
│социально-бытовых навыков и других│ │ │ │
│навыков (вписать каких)│ │ │ │
│_______________________ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴────────┘
Прогнозируемый результат: восстановление (компенсация) функций общения,
контроля за своим поведением; достижение психологической коррекции
мотиваций к обучению, к труду (снятие рентной установки); реализация
возможности получения полного общего образования, профессионального
образования; получение профессии (специальности); достижение
профессионально-производственной адаптации; закрепление инвалида на
рабочем месте (нужное подчеркнуть).
