-------------------------------------------------------------------
(найменування робіт)
виконаних в
------------------------------------------------------
(найменування і місце розташування об'єкта)
"____" _________ 20__ р.
Комісія у складі:
представника будівельно-монтажної організації
---------------------
-------------------------------------------------------------------
(прізвище, ініціали, посада)
представника технічного нагляду замовника
-------------------------
-------------------------------------------------------------------
(прізвище, ініціали, посада)
представника проектної організації (у випадках здійснення авторського нагляду проектної організації)
-------------------------------
-------------------------------------------------------------------
(прізвище, ініціали, посада)
провела огляд робіт, виконаних
------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
(найменування будівельно-монтажної організації)
і склала цей акт про наступне:
1. До огляду пред'явлені такі роботи:
------------------------
-------------------------------------------------------------------
(найменування прихованих робіт)
2. Роботи виконані за проектною документацією
----------------
-------------------------------------------------------------------
(найменування проектної організиції,N кресленнь і дата їх складання)
3. При виконанні робіт застосовані
---------------------------
-------------------------------------------------------------------
(найменування матеріалів, конструкцій з посиланням на сертіфікати
-------------------------------------------------------------------
або інші документи)
4. При виконанні робіт відсутні (або допущені) відхилення від
проектної документації
--------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
(при наявності відхилень вказується, з ким і як погоджені,
-------------------------------------------------------------------
N креслень і дата погодження)
5. Дата: початку робіт
------------------------------------
закінчення робіт
------------------------------------
Рішення комісії
Роботи виконані у відповідності з проектною документацією,
стандартами, будівельними нормами і правилами, технічними умовами
і відповідають вимогам їх приймання.
На підставі викладеного дозволяється виконання наступних робіт
по улаштуванню (монтажу)
----------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
(нийменування робіт і конструкцій)
Представник
будівельно-монтажної організації
------------------
(підпис)
Представник
технічноо нагляду замовника
------------------
(підпис)
Представник проектної організації
------------------
(підпис)