Больная В. 17 лет- учащаяся профтехучилища, находясь дома на каникулах, в течение 2-х дней чувствовала легкое недомогание, беспокоил насморк с гнойным отделяемым, боль в горле. Температуру не измеряла, не лечилась. В таком состоянии на 3-й день болезни выехала вместе с двумя знакомыми студентками к месту учебы в город. В общежитии к вечеру состояние резко ухудшилось, знобило, беспокоила общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение. Была доставлена каретой скорой помощи в инфекционную больницу с диагнозом ГРИПП. Обращала на себя внимание резкая вялость, прострация больной, спутанное сознание, легкий цианоз губ, кончиков пальцев, одышка до 40 в мин, тахикардия (пульс 100 при температуре 37 С°), АД на уровне 70/40 мм. рт. ст. На коже туловища и конечностей геморрагическая сыпь; была рвота кофейной гущей. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.
Диагноз: Менингококковая инфекция генерализованная форма, менингококцемия, тяжелое течение, осложненная инфекционно-токсическим шоком II степени. Желудочно-кишечное кровотечение. Обоснование:
|
|
· Клиникоанамнестических данных: с учетом цикличности инфекционного процесса и развитием остро след синдромов:
o Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание
o Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности: акроцианоз (легкий цианоз губ, кончиков пальцев), одышка до 40 в минуту, тахикардия (пульс 100), АД 70/40 мм рт. ст.
o Геморрагический синдром: геморрагическая сыпь на коже туловища и конечностей (синдром экзантемы), рвота «кофейней гущей».
o С. Инфекционно токсического шока 2 степени - включает ранее описанный с. ОССН, заторможенность больной, геморрагический синдром (ДВС):геморрагическая сыпь на теле и туловище, желудочно-кишечное кровотечение.
· Эпидемиологический анамнез: до появления симптомов менингококцемии предположительно был острый менингококковый назофарингит. В течение двух дней легкое недомогание, беспокоил насморк с гнойнымотделяемым, боль в горле. Больная студентка возраст 17 лет, учащаяся профтехучилища, могла иметь контакт на учебе с носителем менигококка или больным менигококковым назофарингитом
1. План обследования:
· Специфическая диагностика:
Бактериологическое исследование крови на менингококки путем посева в среду с бульоном и 1%раствором глюкозы
Бактериологическое исследование слизи из носоглотки путем посева на среду с сывороточ агаром для определения менингококков
|
|
Кровь для постановки РНГА в парных сыворотках при поступлении и через 7 дней.
Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков
Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка
· Неспецифическая диагностика:
Полный анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок
Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl–, Mg2+
Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ
Свертываемость (ПТИ, фибриноген, ПВ, АЧТВ), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту
ФГДС
План лечения:
· Строгий постельный режим
· При тяжелом состоянии и не способности принимать пищу – парентеральное питание, затем стол №15
· Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 50 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения а не гибели менингококков, а значит, нет поступления эндотоксина в системный кровоток).
· Патогенетическая терапия:
o Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца)
o Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1
o Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO3 (восполнение дефицита оснований)
o Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма)
o Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше) + Ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая кислота внутривенно в виде 5% раствора в количестве до 100 мл капельно со скоростью 50—60 капель в минуту (в течение 15—30 мин)
o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)
o Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь
· Симптоматическая терапия:
o Эндоскопическая остановка кровотечения при не останавливающемся или повторном желудочном кровотечении
Менингококцемия | Грипп |
Сходство | |
Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание, лихорадка; катаральный синдром; геморрагический синдром | |
Дифференциальная диагностика | |
Заболевание началось с назофарингита, с легким интоксикационным синдромом | Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным синдромом |
Назофарингит с гнойным отделяемым (который затем перешел в генерализованную форму – менингококцемию) | Чаще трахеит, вначале заболевания отделяемое скудное или его нет совсем, серозного характера |
Экзантема обильная на конечностях и спине | Энантема петехиального характера (появляется редко 5-10%) – чаще на поверхности ротоглотки; при тяжелом течении – острый геморрагический отек легких |
Рвота «кофейней гущей» | Тяжелые кровотечения не характерны, иногда носовые кровотечения |
Развитие инфекционно-токсического шока | Инфекционно-токсический шок развивается редко |
Тяжелое течение характерно у молодых лиц | Тяжелое течение для данного возраста не характерно |
Менингококцемия | Лептоспироз |
Сходство | |
Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание, лихорадка; геморрагический синдром; инфекционно-токсический шок. | |
Дифференциальная диагностика | |
Заболевание началось с назофарингита, с легким интоксикационным синдромом | Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным синдромом, поражение верхних дыхательных путей не характерно |
Развитие всей клинической картины менингококцемии в течение нескольких часов | Характерна цикличность заболевания (клиническая картина разворачивается в течение нескольких недель) |
Экзантема появилась в первые сутки от начала менингококцемии | Экзантема появляется в третью фазу заболевания (период разгара) на второй неделе болезни |
Нет гепатолиенального синдрома | Характерен гепатолиенальный синдром |
Желтухи нет | Характерна желтуха (при желтушной форме) |
Боли в пояснице нет, симптом Пастернацкого отрицателен | Характерны боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон |
Инкубац 5-7 дней | 6-14 дней в среднем |
На всякий случай:
|
|
Менингокококковая инфекция | Геморрагический васкулит, шенлейн-геноха | |
Общие симптомы: | ||
Дифференциальная диагностика | ||
Неправильная форма по типу звездного неба. Сыпь полиморфный,ассиметричный Плотны на ощупь, иногдп выступает над уровнем кожи В центре сыпи может быть некроз.- -язва медленно заживаюш. Раннее появление сыпи 5-15часов после заболевание. | Тип кровотичивости васкулитно-пурпурный Сыпь мелкоточечный Симметричный Появл-ся одновременно и изчезает одновременно. Лок-ся ниж/кон и области крупных суставов | |
Выраженная интоксикация | Интоксикация слабо выражена, редко возможен менингиальные с-мы из-за субарах.кровоизл-я. | |
Гиперкоагуляция Сокращение вр.сверт по ли-уайту Увел.плотности кровенного сгустка |