Дифференциальная диагностика

Эпидемический сыпной тиф	Брюшной тиф
Общие признаки
Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатоспленомегалия, имеется нарушения сознания
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – работает кастеляншей, возможно заражение через вшей, преимущественно платяных.	Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи.
Острое начало	Постепенное начало
Беспокойство,суетливость, плаксивость больной	Заторможенность больных с начала заболевания, помрачнение сознания
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания	Характеристика сыпи: появляется на 8-10 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания
Лицо гиперемировано, симптом капюшона, Симптом кроличьих глаз, симптом Розенберга	Лицо чаще бледное
У данной пациентки лишь фулигинозный язык	Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом,утолщен, отмечаются отпечатки зубов на боковых поверхностях языка, живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара – чаще отмечается диарея
В легких хрипов нет	В легких – хрипы мелкопузырчатые (явления диффузного бронхита)
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню – 1:640, 1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)	Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА
В ОАК – нейтрофилез, анэозинофилия, лимфопения, повышение СОЭ	В ОАК –лейкоцитоз,чаще нормоцитоз
Болезнь Брилля-Цинссера	Эпидемический сыпной тиф
Общие признаки
Схожая клиническая картина, цикличность заболевания
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – указание на перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст	Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит путем втирания фекалий вшей в повреждения кожи, нет указаний на перенесенный в прошлом тиф
Осложнения – могут быть единичные случаи тромбоэмболии	Осложнения –тромбофлебиты, эндартерииты, ТЭЛА, миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный психоз и т.д.
Характерно легкое течение и средней тяжести	Характерно более тяжелое течение, выраженное поражение нервной системы
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000)	РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)
Эпидемический сыпной тиф	Эндемический сыпной тиф
Общие признаки
Острое начало заболевания, цикличность заболевания, наличие синдрома экзантемы, появление сыпи на 4-6 день, нет выраженных изменений со стороны различных органов и систем
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – работает кастеляншей, возможно заражение через вшей, преимущественно платяных.	Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит контактным путем при втирании в кожу фекалий инфицированных блох или при попадании их на конъюнктиву глаз, алиментарным путем при загрязнении пищевых продуктов мочой инфицированных грызунов и т.д.
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания	Характеристика сыпи: появление на 4-6 день, элементы сыпи могут быть на лице, ладонях, подошвах, превращение розеол в папулы и отсутствие петехиальных элементов.
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)	РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека, Музера (выраженное нарастание титра к риккетсиям Музера) в парных сыворотках
Поражение нервной системы характерно	Не характерно
У данной пациентки тяжелое течение	Чаще легкое и среднетяжелое течение

Профилактика и мероприятия в очаге:

Борьба со вшивостью, ранняя диагностика, изоляция и госпитализация больных сыпным тифом. При выявлении больного сыпным тифом или болезнью Бриля в течение 25 дней проводится наблюдение за контактными лицами с измерением температуры тела. Проводится камерная дезинфекция вещей. В приемном покое стационара проводится тщательная санитарная обработка больных, дезинсекция одежды больного.

Ситуационная задача № 62

Больной Ш. 45 лет поступил на стационарное лечение 6.02. в бессознательном состоянии. Со слов родственников заболел остро 5.02 с повышением температуры 39,5 С°, присоединились головная боль, озноб, была многократная рвота. Ночью появилось возбуждение, был беспокоен, хватался за голову.

При поступлении состояние крайне тяжелое, без сознания, двигательно беспокоен, бледный, пульс 52 уд. в мин., АД 170/90, число дыхательных движений 32 в мин., дыхание поверхностное. Менингиальные симптомы резко положительные.

Ваш предварительный диагноз? Какой синдром является ведущим? Обоснуйте клинический диагноз. Проведите диф. диагностику. Наметьте план обследования больного и его лечение.

Диагноз: Гематогенно-генерализованная форма менингококковой инфекции. Менингококковый менингит, тяжелая степень тяжести, молниеносное течение с синдромом набухания и отека головного мозга. В пользу диагноза свидетельствуют:

1. Клинико-анамнестические данные: острейшее начало заболевания с цикличностью процесса и присоединением следующих синдромов:

§ Менингеальный синдром: с первого дня заболевания общемозговые симптомы (головная боль, многократная рвота, психомоторное возбуждение, бред) и положительные менингеальные симптомы

§ Интоксикационный синдром – с первого дня заболевания высокая лихоралка(повышение температуры до 39,5°C), озноб, головная боль, бледность

§ Нарушение деятельности ССС – тенденция к брадикардии, гипертонии,

§ Нарушение деятельности дыхательной системы – тахипноэ, дыхание поверхностное.

5. Эпид.анамнеза: заболевание в феврале, а для менингококкового менингита характерна зимне-весенняя сезонность (пик заболеваемости в феврале-апреле).

План обследования

Специфическая диагностика:

§ Бактериологический: посев крови, ликвора для определения менингококков при поступлении

§ Серологический:кровь, ликвор на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения АГ менингококка при поступлении

§ Бактериологическое исследование толстой капли крови

§ Кровь, ликвор на реакцию ИФА со спецеф. антисыворотками

§ Бактериологическое исследование носоглоточной слизи

Неспецифическая диагностика:

§ ОАК

§ ОАМ

§ Исследование смж

§ Биохимия крови: общий белок, СРБ, сиал.кислоты, креатинин, мочевина, ФПП, калии, натрий, хлор, магний, глюкоза

§ Биохим.исслед.ликвора: белок, Панди, глюкоза, хлориды

§ ЭКГ

§ ЭЭГ

§ КТ

§ Коагулограмма:ПТИ, фибриноген, АЧТБ

План лечения:

Показана госпитализация в связи с тяжелым состоянием пациента, бессознательным состоянием, нозология инфекционного процесса и развившиеся осложнения, угрожающие жизни больного, лечение в условиях ПИТ

1. режим постельный, контроль показателей гемодинамики

2. парентеральное питание

3. этиотропная терапия: левомицитина сукцинат 50 мг\кг + физ.р-р 200 мл-вв капельно через каждые 6 часов-10 дней

4. патогенетическая терапия

§ терапия ОНГМ:

дегидратация – фуросемид 1,0 мг/кг, повторить через 8 часов или маннитол 20% – 0,5мг/кг в/в

оксигенотерапия – 30-40% воздушная смесь

ГКС –преднизолон 3мг/кг/сут

Инфузионная терапия (коллоиды: кристаллоиды =1:2), объем -60 мл/час (до 20 кап/мин): раствор глюкозы 5%-400мл в/в, реополиглюкин -200мл.

§ Оксибутират натрия 20% – 20мл