при динамической афазии

Восстановление речи

Выполнила студентка 5 курса

группы лого-2

Косарева Евгения

ПЛАН:

1. Общая характеристика динамической афазии

2. Восстановительное обучение при динамической афазии:

2.1. Стадия грубых расстройств

2.2. Стадия расстройств средней степени выраженности

2.3. Стадия расстройств легкой степени выраженности

1. Общая характеристика динамической афазии

ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

В 1934 г. динамическую афазию впервые характеризовал немецкий психиатр Карл Клейст. При этом нарушении имеет место поражение мозга в задне-лобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от «зоны Брока» (9, 10, 46 поля премоторной области). Речевой дефект проявляется здесь главным образом в речевой аспонтанности и инактивности. Впоследствии специальное экспериментальное исследование динамической афазии и ее описание было проделано А.Р. Лурия, Л.С. Цветковой, Т.В. Ахутиной. Эти исследования показали, что при динамической афазии остается сохранным сенсорный уровень в организации речи, а дефекты выступают в звене активного программирования высказывания, протекающего во внутренней речи.

В клинической картине этот дефект проявляется:

1) активная, продуктивная речь замещается ее речевыми шаблонами, стереотипами;

2) нарушения предикативности речи: в речи больных мало глаголов (или отсутствуют совсем), короткая «рубленая» фраза, длительные паузы между словами.

Обращает внимание снижение общей психической активности и отсутствие вербальной. Больные сами никогда не обращаются к персоналу или соседям по палате с вопросами, но иногда охотно отвечают на вопросы.

Психологическая картина. Нарушается коммуникативная функция речи из-за дефектов таких ее свойств, как активность, намеренность, эмоционально-выразительная функция. Из видов речи страдает устная экспрессивная форма (спонтанная) и внутренняя.

Речевые средства при динамической афазии более сохранны, чем при остальных формах афазии, о чем свидетельствует сохранность письменной речи.

Т.В.Ахутина, в настоящее время, выделяет два варианта динамической афазии:

1) характеризуется преимущественным нарушением функции речевого программирования, в связи с чем больные пользуются в основном готовыми речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования». Их речь отличается бедностью, односложностью ответов в диалоге – требуется восстановление функции речевого программирования;

2) преобладают нарушения функции грамматического структурирования: в речи больных данной группы выражен экспрессивный аграмматизм, который проявляется в виде ошибок «согласования», а также явлений «телеграфного стиля» - требуется преодоление расстройств грамматического структурирования.

При динамической афазии отмечается 3 стадии выраженности речевых расстройств:

1. стадия грубых расстройств;

2. стадия расстройств средней степени выраженности;

3. стадия расстройств легкой степени выраженности.

Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных языковых уровней. Независимо от конкретного варианта динамической афазии, на начальном этапе работы центральное место занимают методы преодоления расстройств нейродинамики:

1. Повышение активности больного, организация произвольного внимания.

2. Стимулирование простых видов коммуникативной речи.

3. Восстановление фразовой речи

4. Восстановление коммуникативной фразовой речи.

5. Стимулирование письменной речи.

При динамической афазии основной задачейкоррекционной работы является преодоление инертности в речевом высказывании (преодоление дефектов внутреннего речевого программирования, восстановление грамматического структурирования: задания на восстановление порядка слов в деформированных предложениях, создание внешних программ высказывания, серии последовательных картинок, ведение диалогов по ключевым словам, пересказ текстов по вопросам и ключевым словам).

2. ВОССТАНОВИТЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ ПРИ ДИНАМИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

2.1 Стадия грубых расстройств

Спонтанная речь практически отсутствует, за исключением отдельных упроченных в прежней речевой практике речевых штампов, преимущественно разговорно-бытового характера. При их воспроизведении не обнаруживается каких-либо произносительных трудностей, однако интонационная картина отличается однообразием. Часты эхолалии.

Пример: больной в ответ на предложение дать рассказ на тему «Север», сначала отказался это сделать, заявляя: «Нет… ничего не могу… ничего не приходит в голову». Затем после очень длинной паузы сказал: «На севере диком стоит одиноко на голой вершине сосна» – слова хорошо упроченного стихотворения. Другой больной после длительной паузы: «На севере есть медведи…» – пауза… «о чем и довожу до вашего сведения».

Больные постоянно нуждаются в стимулировании речи извне. Больные легко справляются со всеми видами прямой автоматизированной речи. Обратный счет, перечисление дней недели, месяцев в обратном порядке сопровождается персеверациями, истощением внимания, соскальзыванием на прямой порядок перечисления и т.д. Повторная речь носит в основном характер эхолалии. Повторяемые слова и фразы, как правило, не осмыслены. Выражены персеверации в виде «добавочной» речевой продукции, обусловленной персеверациями по типу застревания на предыдущих фрагментах или же по типу звукового и смыслового соскальзывания. Диалогическая речь практически отсутствует. Они в состоянии лишь отвечать словами «да» или «нет», а также используют в качестве ответов отдельные междометия. Возможно участие больных в диалоге, однако ответы стереотипны, преобладают речевые штампы. Наиболее доступен ситуативный диалог. Больные, как правило, могут найти и назвать обиходные предметы. Но они не в состоянии составить фразу по сюжетной картинке. Пересказ текстов больным с грубым речевым дефектом практически недоступен. Больные с грубым дефектом понимают речь не полностью главным образом вследствие истощения внимания, персевераций. Выявляются элементы «полевого поведения»: больной отвлекается на то, что находится в пределах зрения. Объем слухо-речевой памяти при грубой динамической афазии исследовать затруднительно из-за дефектов понимания. Чтение фраз с искажениями, вызванными персеверациями, приводящими к застреванию на отдельных словах и невозможности переключиться на следующие. Письмо отдельных букв и простых слов большинству больных с грубой степенью данной формы афазии доступно, так же, как и списывание. Однако при письме под диктовку более сложных слов и фраз больные допускают ряд искажений, в основном в виде пропусков и персевераторных «добавок» элементов текста. Письмо «от себя» практически недоступно из-за общего снижения речевой активности. Оральный и артикуляционный праксис практически без нарушений. Имеют место отдельные персеверации, которые носят более глобальный характер, чем при премоторной апраксии. Больной затрудняется в переключении с «ручных» проб на оральные, с оральных — на артикуляторные.

Восстановительное обучение:

1. Повышение уровня общей активности больного, преодоление речевой инактивности, организация произвольного внимания:

- выполнение различных видов неречевой деятельности (рисование, лепка и т.д.);

- оценка искаженных изображений, слов, фраз и т.д.;

- ситуативный, эмоционально значимый для больного диалог;

- прослушивание сюжетных текстов и ответы на вопросы по ним в форме утвердительно-отрицательных жестов или словами «да», «нет».

2. Стимулирование простых видов коммуникативной речи:

- автоматизация в диалогической речи коммуникативно значимых слов: «да», «нет», «могу», «хочу», «буду», «надо» и т. д.;

- автоматизация отдельных штампов коммуникативной, побудительной и вопросительной речи: «дай», «иди сюда», «кто там?», «тише!» и т.д.

- больному даются различные упражнения на классификацию предметов по разным признакам (мебель, одежда, посуда, круглые предметы, квадратные, деревянные, металлические и т. п.); используется прямой и обратный порядковый счет, вычитание из 100 по 7, по 4 и т. п.

3. Преодоление расстройств речевого программирования:

- стимулирование ответов на вопросы с постепенным уменьшением в ответе слов, заимствованных из вопроса;

- обсуждение различных событий дня. Затем логопед опять переключает внимание больного на новую тему, например о том, кто навещал его накануне;

- конструирование фраз простейших синтаксических моделей с опорой на фишки и простую сюжетную картинку. Больной, перенося указательный палец с одной фишки на другую, постепенно развертывает речевое высказывание по сюжетной картинке, затем переходит к зрительному слежению за планом развертывания высказывания без сопряженного двигательного подкрепления и, наконец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутриречевому планированию высказывания;

- выполнение простых грамматических трансформаций по изменению слов, составляющих фразу, но предъявляемых в номинативных формах;

- раскладывание серии последовательных картинок соответственно заключенному в них сюжету. Вопросы к сюжетной картинке или в вопрос к соответствующей ситуации, обсуждаемой на занятии. Например, на вопрос: «Куда вы сегодня пойдете?» — больной отвечает: «Я пойду к парикмахеру» или «Я пойду на рентген» и т. п., т. е. он добавляет лишь одно слово. Другим приемом восстановления структуры высказывания является использование опорных слов, из которых больной составляет предложение.

- речевая активность увеличивается в процессе создания специальных речевых ситуаций-инсценировок, в процессе которых инициатива ведения диалога передается больному. Тема диалога предварительно обсуждается с больным, ему даются вопросительные, ключевые слова и план, которые он может использовать в беседе. На занятиях по стимулированию речевой активности инсценируются беседы с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и т. п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсуждении художественного произведения, телепередач.

4. Преодоление расстройств грамматического структурирования. Постепенно число предложенных слов для составления предложения из 5—6 слов сокращается, больной свободно, по своему усмотрению, добавляет слова в нужной грамматической форме.

5. Стимулирование письменной речи:

- раскладывание подписей под картинками;

- чтение идеограммных слов и фраз.

Динамика восстановления речевой функции

Результаты первого этапа обучения:

Повышается речевая активность больных. Появляются попытки речевого общения с врачом, логопедом, с другими больными. В спонтанной речи выявляются новые слова и короткие фразы. Интонационная картина становится несколько разнообразнее. В диалогической речи появляются развернутые ответы. Эхолалии выявляются реже. Возможны отдельные глагольные номинации. Больные составляют простую фразу модели типа «S (субъект) + Р (предикат) + О (объект)» по простой сюжетной картинке, пока с подключением внешних опор.

Определенные улучшения отмечаются в сфере понимания речи. Сглаживаются персеверации, реже появляются элементы «полевого поведения».

Расширяются возможности чтения вследствие ослабления персевераций. Больные читают не только отдельные слова, но и короткие фразы.

Появляются навыки контроля при списывании, а также в письме под диктовку, в связи с чем уменьшается число искажений. Больные в общем положительно оценивают свои успехи, однако эмоциональные реакции в этом отношении остаются, как правило, бедными.

Несмотря на эти улучшения речевая активность недостаточна. Собственная речь мало развернута, имеются аграмматизмы, эхолалии. По-прежнему больным недоступны рассказы по серии картинок. Дефекты понимания обычно незначительны и проявляются в тех случаях, когда имеется необходимость концентрации внимания и смысловых переключений. Остается затрудненным чтение текстов, даже коротких. Невозможно, как и раньше, письмо «от себя».

Логопедические занятия следует продолжать.

2.2 Стадия расстройств средней степени выраженности

Спонтанная речь состоит из коротких фраз, однообразных по синтаксической структуре. Имеется аграмматизм «телеграфного стиля». В целом высказывание выглядит бедным, однообразным по интонированию. Словарный состав без резких ограничений. Произносительных дефектов не отмечается. Речевая активность низкая. Преобладает диалогическая речь. Отмечаются эхолалии. Часто встречаются речевые штампы как разговорные, так и профессиональные. Повторная речь «опережает» остальные виды речевой деятельности, однако в ней имеются эхолалии и недостаточное осмысление. Встречаются штампы, возникающие непроизвольно, персевераторно. Просодический компонент изменен в сторону снижения выразительности, эмоциональной однозначности. Диалогическая речь в целом сохранена, но отмечается некоторая стереотипность формулировок, недостаточная развернутость вопросно-ответных форм речи.

Пример: больной, 23 года, перенес кровоизлияние. Беседа: «Где ты живешь? «В Казани». Расскажи про этот город, какой он?» «Не знаю». Какие там достопримечательности – музеи, театры? «И магазины?» Да. «Универмаг есть, гостиница есть…» А река есть? «И река есть». Ну вот и расскажи про нее. «Нечего рассказывать». Глубокая? «Глубокая».

Номинативная функция речи вообще без грубых нарушений, однако, предметный словарь существенно превосходит глагольный. Составление простой фразы по сюжетной картинке возможно, однако часто возникают трудности речевого программирования на уровне глубинной структуры фразы (неспособность устанавливать субъектно-предикативные, субъектно-объектные отношения и т.п.), а также на уровне поверхностного синтаксиса: ошибки во флексиях, предлогах и других грамматических элементах высказывания.

Пример: больной – 23 года. Содержание картины «Письмо с фронта». «Мальчик читает письмо…». Больному предлагается составить более полный рассказ. «Солдат его слушает… девочка слушает… тетенька слушают… девочка слушает…». А что же случилось? «Интересное письмо…». Теперь расскажи все подробно. «Мальчик читает письмо, солдат его слушает, девочка его слушает, тетенька его слушает… девушка его слушает… радость на лицах». Дальнейшие попытки получить развернутые высказывания так и остаются в пределах стереотипных фраз: «Мальчик читает письмо, все слушают, солдат слушает, радость на лицах».

Больные пересказывают текст чаще всего в форме ответов на вопросы или по очень подробному плану. При этом обнаруживается явная «привязанность» ответов к синтаксической модели вопроса. Объем слухо-речевой памяти у больных первично сужен, имеются элементы «отвлечения» внимания при восприятии речевых рядов. Чтение, как функция, сохранено, однако, имеются явления «застревания» на отдельных фрагментах текста, пропуски слов и целых словосочетаний. При применении специальных приемов, концентрирующих внимание больного, возможности понимания в значительной мере расширяются. Понимание прочитанного текста иногда не совсем полное, главным образом из-за недостаточности функции внимания. При письме не выявляется грубых нарушений в области звуко-буквенного анализа состава слова, хотя имеются ошибки в результате недостаточности в сфере внимания. Письмо «от себя» ограничивается стереотипными речевыми конструкциями, свидетельствующими о речевой аспонтанности не только в устной, но и в письменной речи. Имеются ошибки персевераторного характера, некоторым больным свойственны аграмматизмы согласования.

Восстановительное обучение:

1. Восстановление коммуникативной фразовой речи:

- конструирование простой фразы;

- составление фраз по сюжетной картинке с помощью метода фишек и постепенное «свертывание» числа внешних опор;

- составление рассказа по серии последовательных картинок;

- развернутые ответы на вопросы в диалоге;

- составление простых диалогов по типу речевых этюдов: «В магазине» — диалог покупателя и продавца, «В сберкассе», «В ателье» и т.д.

2. Преодоление персевераций в самостоятельном устном и письменном высказывании:

- показ предметов на картинках и в комнате, частей тела (в произвольном порядке, по отдельным названиям и сериями названий);

- оканчивание фраз различными словами;

- подбор слов заданных категорий и в заданных количествах, например два слова, относящихся к теме «Одежда», и одно слово, относящееся к теме «Посуда» и т.д.;

- письмо цифр и букв в разбивку (под диктовку);

- письмо под диктовку слов и фраз, способствующих выработке смысловых и двигательных переключений;

- элементы звуко-буквенного анализа состава слова: складывание простых слов из букв разрезной азбуки;

- заполнение пропусков в словах;

- письмо простых слов по памяти и под диктовку.

Динамика восстановления речевой функции:

Результаты второго этапа обучения

Отмечается дальнейшее повышение активности больных. В спонтанной речи появляются собственные фразы (наряду со штампами). Несколько уменьшается количество аграмматизмов. Более разнообразной становится интонация высказывания. У больных преобладает диалогическая речь, однако ответы более развернуты. Расширяется глагольный словарь. Полученные на занятиях речевые навыки используются в коммуникативных целях.

При составлении фраз по сюжетной картинке требуется меньшее, чем ранее, количество внешних опор. Появляется возможность оценки грамматической правильности конструкций рода, числа, падежа, лица глагола.

Становится возможным пересказ текста с уходом от подробного плана. Иногда больные справляются самостоятельно с составлением плана к рассказу. Улучшается понимание читаемого, что связано с уменьшением числа случаев «застревания» на отдельных фрагментах текста.

Отмечаются улучшения и в функции письма. В письме под диктовку сокращается число искажений, связанных с персеверациями, а также недостаточностью в сфере внимания. Появляется письмо «от себя» в основном ситуативного характера. Больные становятся менее отвлекаемыми, повышается работоспособность. В целом в деятельности появляется целенаправленность, критичность к своему состоянию.

Несмотря на это остается выраженной бедность высказывания. Фраза недостаточно развернута. Высказывание не всегда логично построено: имеются пропуски отдельных деталей сюжета, в результате чего появляются смысловые искажения. Несколько ограниченной остается и диалогическая речь неситуативного характера. Ответы больных нередко стандартны, шаблонны. Имеется некоторый глагольный дефицит.

Фразу по сюжетной картинке больные строят с минимальным количеством внешних опор, а часто и без них. Аграмматизмы согласования редки.

Несколько затруднено понимание прочитанных текстов, если они развернуты и многоплановы по сюжету. Остаются трудности формулирования текста при письме «от себя». Встречаются пропуски букв, отдельные литеральные замены.

Логопедические занятия должны быть продолжены.

2.3 Стадия расстройств легкой степени выраженности

Спонтанное высказывание достаточно развернуто, но отличается обеднением со стороны логических построений и стереотипностью синтаксической структуры. Часто повторяются одни и те же обороты речи, упроченные ранее в бытовой и профессиональной речи. Общий рисунок характеризуется недостаточной интонационной выразительностью. Морфологическая структура речи отличается уменьшением модально-оценочных слов, служебных частей речи и т.д. У некоторых больных встречаются аграмматизмы согласования. Произносительные трудности не выявляются. Речевая активность ниже нормы. Эхолалии возникают в основном «на истощении». Повторная речь в целом сохранена, за исключением наличия отдельных эхолалий «на истощении». Диалогическая речь в целом сохранена, но отмечается некоторая стереотипность формулировок, недостаточная развернутость вопросно-ответных форм речи. В случае легкой динамической афазии называние в общем сохранено. Больные с легкой динамической афазией, как правило, справляются с конструированием фразы по сюжетной картинке. Больные в общем справляются с пересказом текста, однако имеются трудности конструирования сложных фраз. Встречаются также отдельные аграмматизмы. Объем слухо-речевой памяти у больных с более легким дефектом первично сужен, имеются элементы «отвлечения» внимания при восприятии речевых рядов. Чтение как функция сохранено, однако имеются явления «застревания» на отдельных фрагментах текста, пропуски слов и целых словосочетаний. При применении специальных приемов, концентрирующих внимание больного, возможности понимания в значительной мере расширяются. Понимание прочитанного текста иногда не совсем полное, главным образом из-за недостаточности функции внимания. Не выявляется грубых нарушений в области звуко-буквенного анализа состава слова, хотя имеются ошибки в результате недостаточности в сфере внимания. Письмо «от себя» ограничивается стереотипными речевыми конструкциями, свидетельствующими о речевой аспонтанности не только в устной, но и в письменной речи. Имеются ошибки персевераторного характера, некоторым больным свойственны аграмматизмы согласования. Письмо, как функция, не страдает, однако имеются определенные особенности письменной речи: бедность формулировок, их стереотипность, недостаточная степень развернутости как результат прежде всего недостаточной речевой активности и трудностей программирования письменного высказывания. В легких случаях орально-артикуляторная апраксия, как правило, не выявляется, или же обнаруживается лишь в усложненных условиях.

Восстановительное обучение:

Восстановление спонтанной коммуникативной фразовой речи:

- развернутый диалог на различные темы;

- конструирование фраз по сюжетной картинке с постепенным уменьшением числа внешних опор;

- автоматизация фраз определенных синтаксических моделей в спонтанной речи;

- накопление глагольного словаря и «оживление» смысловых связей, стоящих за предикатом (с помощью поставленных к нему вопросов);

- чтение и пересказ текстов;

- «ролевые беседы», обыгрывающие определенную ситуацию;

- «речевые импровизации» на заданную тему;

- развернутые изложения текстов, сочинения. Требуется пересказать текст сначала при помощи развернутого вопросника, затем при помощи ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, затем с опорой на план. Параллельно больной обучается составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые, после чего, предварительно составив план, он пересказывает текст, не заглядывая в него. Таким образом, происходит интериоризация плана при пересказе прочитанного;

- составление поздравительных открыток, писем и т.д.;

- ведется работа по восстановлению в тексты пропущенных предлогов, глаголов, наречий; письменно составляются предложения по опорным словам, ответы на вопросы к текстам.

Динамика восстановления речевой функции:

В результате проведенных занятий обычно удается достичь значительного улучшения речевой функции больного. Спонтанное высказывание становится достаточно развернутым, уменьшается число штампов, обогащается интонационная сторона речи. В значительной мере повышается речевая активность. Больные справляются с задачей речевой коммуникации в обиходном общении.

Из диалогической речи практически исчезают персеверации, даже «на истощении». Больные справляются с рассказом по сюжетной картинке и с пересказом текста, используя при этом даже сложноподчиненные предложения с союзами «хотя», «несмотря на» и т.п. Внешние опоры выступают при этом лишь в виде отдельных вопросов по сюжету текста. Более развернутым становится и письменное высказывание. Больные в состоянии дать письменное изложение рассказа или составить сочинение на заданную тему.

Однако в речевом статусе больного остаются некоторые особенности специфического характера: число стереотипных формулировок, как правило, повышено в сравнении с нормой. Синтаксические модели фраз отличаются некоторым однообразием. Просодический компонент речи остается несколько «пригашенным». В целом высказывание имеет тенденцию к излишнему немногословию, лаконичности; индивидуальное начало в нем не выражено, резко ограничено число модально-оценочных слов, служебных частей речи. Особенно затрудняют больных устные и письменные формулировки, требующие быстрого, «оперативного» подбора слов и способов их сочетания соответственно синтаксическим правилам языка.

Больные критичны к своему состоянию. Правильно оценивают результаты обучения.

Во многом результаты коррекционно-педагогической работы зависят от настойчивости логопеда и больного, являющегося по существу сотрудниками в достижении одной цели: максимального восстановления речи на фоне лечения.

Литература:

1. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии: учеб. для студентов вузов Т.Г. Визель. -- М.: АСТАстрель Транзиткнига, 2005.- 384 с.- (Высшая школа)

2. Логопедия: Учебник для студентов дефектол. фак. пед. вузов / Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской. —— М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1998. — 680 с.

3. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. —— М.: «Ассоциация дефектологов», В Секачев, 2000. — 96 с.

4. Материалы Максимовой К. Ю. (афазиолог Г.Б. № 40 г.Сестрорецка)