Как уже говорилось, одним из основных препятствий для успешного лечения синдрома алкогольной зависимости является отсутствие у больного желания лечиться и жить трезво, отсутствие критичного отношения к своему состоянию и болезни — алкогольная анозогнозия и установка на употребление спиртных напитков [27, с. 57]. Алкогольная анозогнозия — важнейший психопатологический феномен находится в числе факторов, непосредственно влияющих на эффективность лечения и ближайший прогноз заболевания. Степень ее выраженности влияет на отношение больных к лечению, определяет их установку на трезвость [17, с. 160].
В начальных стадиях алкоголизм не вызывает заметных для больного расстройств здоровья, а само употребление спиртных напитков с эйфоризирующим эффектом имеет притягательную силу. Симптомы начальной стадии алкоголизма недооцениваются как самими пьющими, так и ближайшими окружающими их людьми.
Алкоголик, даже самый вдумчивый, самокритичный, тревожно-мнительный к своему здоровью, недооценивает тяжесть, опасность своего заболевания, трагическую болезненность своих отношений со спиртным. Настоящий симптом настолько постоянен, характерен, что если обнаруживаем у человека с уже состоявшимся болезненным пристрастием к спиртному серьезные, ипохондрические тревоги по поводу своих (тем более еще не так ярко выраженных) алкогольных расстройств и поведения, то обычно подозреваем здесь за фасадом алкоголизма еще и другую (например, шизофреническую) патологию.
Алкогольная апсихогнозия объясняется снижением уровня личности (и вместе с ним достаточно тонкой критической оценки своего состояния и поведения, если таковая вообще была до болезни), а также похмельно-абстинентным стилем жизни алкоголика: почти постоянно, явно или доступно, тянет выпить, прибавить в кровь алкоголя, и это желание обусловливает известную аффективность мышления в отношении спиртного. Мысли следуют здесь на поводу и эмоций: верится в то, во что хочется верить, и не верится в то, во что не хочется верить [3, с. 436].
Под алкогольной анозогнозией понимают стойкое убеждение больного в отсутствии у него заболевания (хронического алкоголизма). При этом предполагается, что больной в соответствии с образованием, воспитанием, постоянно получаемой информацией о последствиях злоупотребления алкоголем, личным опытом должен знать о наличии у него алкоголизма. Это обстоятельство особенно важно, ибо в противном случае решающими в отрицании болезни могли бы быть недостаточные знания или неадекватные представления о ней [5, с. 98].
Известно, что способность человека критически оценивать свое состояние рассматривается как показатель нормального протекания психических процессов. Отсутствие у больного алкоголизмом критичного отношения к своему состоянию и болезни и, как следствие, отсутствие желания лечиться и жить трезво следует рассматривать как алкогольную анозогнозию — один из основных психопатологических феноменов при хроническом алкоголизме, который определяет его оценку как психического заболевания. Алкогольная анозогнозия может рассматриваться как психологически защитный механизм, как блокада или искажение связанных с болезнью переживаний для ликвидации конфликта между «Я-концепцией» и непосредственным опытом как результат распространенного позитивного отношения к употреблению алкоголя при негативном отношении к его последствиям.
2.1. Природа алкогольной анозогнозии
Анозогнозия алкоголика, по сути, явление значительно более сложное, чем таковая наблюдается, например, у тяжелых онкологических, кардиологических и других соматологических больных, которым объективно грозит гибель и у которых формируется реакция отрицания этого факта по диссоциативному типу. Алкогольная анозогнозия носит не защитный характер, но определяется самой структурой феномена зависимости и ее основного синдрома: патологического влечения к психоактивному веществу.
Для понимания происхождения алкогольной анозогнозии важны представления о так называемой психологической защите личности, о роли перцептивных органов в отборе поступлений в сознание информации, о механизмах вытеснения, рационализации, специализации левого и правого полушарий головного мозга для организации образного и логического мышления, о механизмах стресса.
Адаптация живого организма во многом зависит от количества и характера поступающей информации. Но сознанию не требуется одновременное поступление всего колоссального потока ее от органов чувств. Для оптимального реагирования необходима его своеобразная фильтрация. Соответственно потребностям личности происходит своего рода отбор информации. Этим объясняется, что еще в филогенезе вслед за механизмами восприятия возникали различные детекторные механизмы отбора, селекции ее. Усложняясь и совершенствуясь, они сформировались в многоступенчатую систему, функция которой осуществляется на основе деятельности определенных анатомо-функциональных структур. У человека соответствующие механизмы играют роль психологической защиты от травмирующей информации.
Поскольку у болезненно измененной хроническим алкоголизмом личности патологическое влечение к алкоголю становится доминирующим мотивом, любая информация, направленная против такого влечения, является «опасной». Этот критерий и служит определяющим при отборе информации.
Первый защитный барьер представлен перцептивной защитой. На уровне восприятия задерживается всякая потенциально «опасная» для личности пациента информация. Механизм перцептивной защиты, естественно несовершенен. Далеко не всегда на уровне перцепции представляется возможным выделить и заблокировать «опасную» информацию. И если неприемлемая для сознания информация все же достигает мозга, то вступает в действие второй защитный механизм — вытеснение.
Общий смысл любой информации быстрее схватывается на уровне образного мышления, связанного с правым полушарием, которое, как бы уловив опасность ситуации, препятствует ее осознанному деятельному анализу. В этом случае осознанное целенаправленное поведение остается целостным и интегрированным. При хроническом алкоголизме неприемлемая информация может вызвать тревогу, создает напряженность и неустойчивость мотивационной сферы. Чем актуальнее была информация, подвергшаяся вытеснению, тем выше будет уровень тревоги. Последняя в свою очередь усиливает выраженность предшествующей перцептивной защиты, снижая полноту восприятия мира до оглушенности. Психический статус больного алкоголизмом при защите вытеснением проявляется повышением неосознанной тревоги, беспокойством, ощущением неуклонно надвигающейся катастрофы, ожиданием неприятного известия, трудностями концентрации внимания, ослаблением способности к решению текущих задач, конкретизацией мышления.
Но даже если информация минует и второй защитный барьер, работающий по механизму вытеснения, то включается следующий, третий, досознательный, барьер психологической защиты. Это так называемая рационализация ситуаций, когда уже логическое мышление левого полушария представляет ошибочные предпосылки, на основании которых строится цепь формальных (столь же ошибочных) умозаключений. При этом подбор логических предпосылок оказывается нарушенным, а ход рассуждений — сохранным. Этот вариант защиты проявляется в виде построения характерных оправдательных умозаключений, склонности к рассуждательству, преувеличению своих интеллектуально-волевых особенностей, преуменьшению степени морального падения из-за пьянства, опровергающих возможность самого наличия болезни, негативизма и выраженной готовности противоречить. Вся цепь умозаключений в этом случае строится на основании болезненных предпосылок, ошибочного, одностороннего, неполного анализа реальных событий и фактов воспринимаемой действительности. Извращается понимание внутренней связи вещей и явлений. Предвзятость в искусственном подборе фактов диктуется на подсознательном уровне основными мотивами алкогольной личности. Интрпретативная паранойяльность при алкогольной анозогнозии отличается стойкостью и обычно ведет к отказу от лечения.
Даже когда меры социального воздействия вынуждают больного обратиться к наркологу, для него это лишь способ уклонения от них, своего рода уступка из-за опасения лишиться работы, потерять семью и т.п. В этом случае речь идет об «осознаваемой» защите. Этот элемент, более или менее выраженный, является составной частью феномена алкогольной анозогнозии.
Таким образом, психологическая защита служит механизмом стабилизации иерархической структуры личности больного.
Алкогольная анозогнозия не является стабильным психопатологическим феноменом, а скорее отражает динамический процесс со своими вариантами, цикличностью, усложняющейся с развитием заболевания. Она превращается в исходных стадиях в стойкий стереотип поведения [5, с. 98—101].
2.2. Клинические проявления и степень выраженности алкогольной анозогнозии
Алкогольная анозогнозия клинически выражается в оценках и мнениях, которые высказывает больной по всему кругу связанных с алкоголем проблем в обстановке, исключающей наказание за высказывание. Оценки и мнения имеют доминантный характер: именно они первыми приходят на ум при необходимости ответить на вопрос врача, высказываются больным наиболее легко и естественно, отличаются определенной устойчивостью к обычному рациональному переубеждению. Именно их отстаивает и развивает больной, объясняя свою позицию в кругу товарищей или перед родственниками. В генезе этих оценок и мнений прослеживаются кататимные механизмы и аффективная логика. Указанное дает основания обозначать такие непсихотические психопатологические феномены, как кататимные доминантные оценки.
Психопатологическая сущность алкогольной анозогнозии едина — это идеаторное проявление психической зависимости от алкоголя в форме кататимных доминантных оценок, которые возникают у больного при осмыслении связанных с алкоголем проблем. В исходных стадиях заболевания определенную роль в сохранении алкогольной анозогнозии играет органическое интеллектуальное снижение [8, с. 144—145].
В наибольшей степени с уровнем анозогнозии коррелирует отношение больных к лечению, в меньшей степени эта зависимость характерна для установки на трезвый образ жизни. Мотивы обращения к наркологу не зависят от степени социально-трудовой дезадаптации больного, выраженности амнестических и измененных форм опьянения [18, с. 23].
Большинство лиц, страдающих алкоголизмом, приводят отговорки и оправдания, касающиеся поводов для выпивок и пьянства. Оно всегда преуменьшается и сопоставляется с тем, что в повседневной жизни принято считать обычным. Типичны большая изобретательность, изворотливость и лживость больных в защитительных доводах. Обычно трудно отделить целенаправленную и неосознанную ложь. Однако в свете определения алкоголизма как болезни всей семьи, дисфункции ее следует пересмотреть и отношение к алкогольной анозогнозии.
2.3. Алкогольная анозогнозия у родных и близких пациента
Приняв во внимание параллелизм проявлений зависимости и созависимости, почти все вышесказанное об анозогнозии в отношении больных алкоголизмом в равной мере можно отнести и к членам их семей, к созависимым.
Аналогом патологического влечения к алкоголю у созависимых являются:
а) концентрация внимания на другом, когда мысли о химически зависимом занимают неподобающе большое место;
б) навязчивость, а порой и компульсивность поведения созависимых, когда те, невзирая на неэффективность и вредные последствия собственных действий снова и снова стремятся к установлению новых деструктивных коммуникаций, снова и снова стремятся получить новую дозу своего «яда» нездоровых отношений.
Созависимые, как и больные алкоголизмом, не представляют, с чем имеют дело. Они видят перед собой только малую часть болезни, а большая — остается скрытой от их взгляда, не осознается ими. Именно поэтому созависимые не могут действовать эффективно. Как и больные алкоголизмом, они не понимают своей роли в картине этой болезни. Не знают, какие рычаги влияния на химически зависимого в их руках и не умеют эффективно пользоваться ими.
Пытаясь избежать травмирующей информации, правды о себе и болезни, созависимые используют все формы психологической защиты: рационализацию, минимализацию, вытеснение и иные, но более всего отрицание. Они склонны игнорировать проблемы или делать вид, что ничего серьезного не происходит («просто вчера опять он пришел пьяный»). Созависимые видят только то, что хотят видеть, и слышат только то, что хотят слышать.
Отрицание помогает созависимым жить в мире иллюзий, поскольку правда настолько болезненна, что они не могут ее вынести. Отрицание — это тот механизм, который дает им возможность обманывать себя. Жена больного алкоголизмом продолжает десятилетиями верить в то, что он бросит пить и все само собой изменится без ее активного участия.
Созависимые отрицают у себя наличие признаков созавсимости. Именно отрицание мешает мотивировать их на преодоление собственных проблем, попросить помощи, затягивает и усугубляет химическую зависимость у близкого, позволяет прогрессировать созависимости и держит всю семью в дисфункциональном состоянии [11, с. 233—234].
Больной алкоголизмом продолжает пьянствовать и уклоняется от лечения далеко не только потому, что у него нет установки на лечение и трезвость, критики к своему состоянию и болезни, но и в значительной мере потому, что созависимые не предпринимают достаточно эффективных мер для его отрезвления.
Химически зависимый не способен сделать правильных выводов и обратиться за помощью в силу своего болезненного состояния и прежде всего из-за алкогольной анозогнозии. Но отчего созависимые не обращаются за помощью к специалисту, а если и обращаются, то отказываются выполнять его рекомендации в силу того, что: «это не поможет», «я своего мужа лучше знаю», «я его боюсь», «я уже все перепробовала», «у мня сил не осталось» и др.? Они-то здоровы!? Но в том-то и дело, что их состояние не менее болезненно, чем состояние химически зависимого. И одним из важнейших признаков этого состояния является анозогнозия — отсутствие у созависимых желания принять помощь врача-психотерапевта и жить счастливо, выраженного на уровне поступков, отсутствие критичного отношения к своему состоянию и болезни. При этом предполагается, что созависимые в соответствии с образованием, воспитанием, постоянно получаемой информацией (в том числе от врачей психиатров-наркологов), личным опытом должны знать как поступать, если в семье есть психически больной, отрицающий у себя наличие болезни, — самим обратиться к врачу и выполнить все его рекомендации.
Таким образом, алкогольную анозогнозию при хроническом алкоголизме следует рассматривать как один из основных психопатологических феноменов, выраженный как у химически зависимого, так и у созависимых.
Г лава 3
ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПО ПРЕОДОЛЕНИЮ
АНОЗОГНОЗИИ
3.1. Трудности на этапе формирования желания лечиться и жить трезво
3.1.1. Возможности пациента для преодоления анозогнозии
Больной постоянно приводит отговорки и оправдания, касающиеся поводов для выпивок и пьянства. Оно всегда преуменьшается и сопоставляется с тем, что в повседневной жизни принято считать обычным. Типичны большая изобретательность, изворотливость и лживость больных в защитительных доводах. Обычно трудно отделить целенаправленную и неосознанную ложь. Особенности усиленной аффективности, повышенная внушаемость с легко возникающими реакциями оппозиции, лживость с подкупающей непосредственностью в манере общения, нередко гиперэкспрессивная моторика и вообще повышенная живость позволяют сближать черты алкогольного характера с особенностями детской и подростковой психики [23, с. 267].
Алкогольная анозогнозия не является стабильным психопатологическим феноменом, а скорее отражает динамический процесс со своими вариантами, цикличностью, усложняющийся с развитием заболевания. Она превращается в исходных стадиях в стойкий стереотип поведения. По данным В.Л. Минутко, на алкогольную анозогнозию не влияла выраженность влечения к алкоголю и психоорганические нарушения. Слабая положительная корреляция отмечалась между анозогнозией и проявлениями алкогольной деградации личности. Отсутствие корреляции между анозогнозией и психоорганическими нарушениями свидетельствует против концепции органического генеза анозогнозии [17, с. 160—162].
В исходных стадиях заболевания определенную роль в сохранении алкогольной анозогнозии играет органическое интеллектуальное снижение. В таких случаях данное психопатологическое образование проявляет устойчивость к психотерапевтическим воздействиям. Влияния только лишь врача становится недостаточно. Сверх этого требуется изменить отношения в семье таким образом, чтобы это подействовало на больного отрезвляюще.
3.1.2. Уровни осознавания болезни. Защиты «алкогольной субличности» на этапе рационализации
Условно автор выделяет несколько уровней осознания болезни у больных алкоголизмом, которым соответствуют несколько линий защиты алкогольной субличности от травмирующей информации:
1. Отрицание проблемы в принципе:
— У меня все хорошо, я вполне доволен жизнью, счастлив и ничего не собираюсь менять. В семье у меня тоже все хорошо, дети меня любят, а жена (мама) ругается и переживает из-за того, что я выпиваю, потому что женщины все такие.
И т.д.
2. Признание проблем из-за алкоголя при одновременном отрицании болезни.
Когда отрицать проблемы, неизбежно возникшие вследствие злоупотребления алкоголем, становится невозможным, больной отступает на другую линию защиты. Он признает проблемы из-за алкоголя, но утверждает, что это никак не связано с хроническим алкоголизмом:
— Валялся пьяный под забором — попалась некачественная водка.
— Неприятности на работе — пили все, но заметили только меня, случайность.
— Неделю в запое — на Руси всегда так пили. Это особенность русского национального характера.
И т.д.
3. Под действием неопровержимых фактов (обследование врача, госпитализация в наркологическую или психиатрическую больницу с алкогольным психозом и т.д.), под влиянием врача и членов семьи больной вынужден признать у себя заболевание, но при этом отрицает или преуменьшает вредные последствия своего поведения:
— Да, у меня хронический алкоголизм, но какой же я буду мужик, если не буду пить и курить.
— Да, я алкоголик, но когда я настроюсь, то сам брошу пить, без лечения, как только захочу.
— Я алкоголик, но у каждого свои недостатки. Имею я право на личную жизнь? Это не сказывается на благополучии семьи, так как я зарплату всю домой приношу, а на вино трачу только «калымные» деньги.
— У нас есть квартира, машина, дача, я — работаю, какие ко мне могут быть претензии?
И т.д.
4. Химически зависимый вынужден признать и алкоголизм, и вредные последствия своего пьянства, но отрицает прогрессирующее течение болезни. Он говорит примерно следующее:
— Да, я алкоголик, да, мое пьянство нанесло ущерб и мне и всем членам семьи. Но больше такого не повторится, так как я буду употреблять алкоголь умеренно, по праздникам.
— У меня хронический алкоголизм, но я осознал свои ошибки, я сделал правильные выводы и теперь этого не повторится. Я буду выпивать как все, как общепринято.
И т.д.
После 4—5 лет таких обещаний и клятв созависимые наконец-то обнаруживают, что их вводят в заблуждение, что болезнь утяжеляется, и начинают настаивать на проведении специального противоалкогольного лечения.
5. Признание болезни, ее вреда, прогрессирующего течения и отрицание возможности излечиться:
— Я хочу жить трезво, но в лечение не верю, поэтому я пойду сейчас за бутылкой.
— Я очень хочу жить трезво, но на меня лечение не действует, поэтому я вынужден пьянствовать, и с этим ничего не поделаешь.
— В наркологическом стационаре не лечат. Там еще никого не вылечили.
—Я вынужден пить, потому что я уже все перепробовал, как только не лечился, но все безрезультатно.
Чтобы отстоять свое пьянство больной охотно соглашается на лечение формально, с целью доказать созависимым его неэффективность. После «срыва», вместо того, чтобы идти к врачу и попросить о большем объеме помощи (недостаточно психотерапии, добавит лекарства; исчерпаны возможности амбулаторного лечения — направит в стационар; недостаточно месячного курса лечения в стационаре — предложит 3-месячный, добавит физиолечение, методы народной медицины, усилит результат той или иной реабилитационной программой и т.д. — врач не откажет и, конечно же, поможет), больной спешит доказать созависимым, что его лечить бесполезно.
Когда созависимые интуитивно приходят к пониманию этой уловки, больной отступает на следующую линию защиты.
6. Уклонение от немедленного лечения. Больной соглашается со всем, кроме немедленного лечения:
— Да, у меня алкоголизм. Да, это серьезное заболевание. Да, я нуждаюсь в лечении и обязательно буду лечиться... но только не сейчас, а после свадьбы племянницы. После свадьбы племянницы скажет — после дня рождения. После дня рождения — после Нового года. После Нового года — после отпуска. После отпуска опять отложит — после 8 марта и т.д.
Когда созависимые все-таки заставят, вынудят его лечиться, он отступит на очередную линию защиты.
7. Уклонение от лечения в полном объеме: — Я согласен лечиться немедленно, но только не так, как предложит врач, а как я скажу. Не в полном объеме, а какой-нибудь разовой процедурой — уколом, кодированием или пищевыми добавками, или «заряженной водой» и т.д.
Как только больной замечает, что созависимые проявляют слабинку, отступают от своей принципиальной позиции в отношении пьянства, он тут же переходит на оставленные линии защиты: «я не алкоголик», «захочу и сам брошу» и т.д.
Конечно, такое деление условно. Можно выделить не 7, а 27 линий защиты, уровней осознания болезни. В любом случае больному их вполне достаточно, чтобы отстаивать свое право на пьянство перед созависимыми, если те не обратятся за помощью к специалисту и не примут предложенную им помощь.
3.1.3. Уровни осознавания болезни у созависимых и способы защиты рационализацией
Но сознание созависимых искажено не меньше, чем у больного алкоголизмом. Они тоже готовы упорно отстаивать свои ложные взгляды. Учитывая, что созависимые отношения закреплены десятилетиями опыта, надо представлять, что их защиты еще более многообразны, прочны и структурированы, чем защиты химически зависимых.
Условно можно выделить следующие уровни осознавания болезни, линии защиты созависимых на этапе рационализации:
1. Отрицание проблем у химически зависимого, у себя и в семье на ранних стадиях болезни:
— Живем как все — у нас дача, машина и телевизор. А муж пришел пьяный, так как на работе устал.
Когда отрицать проблемы становится невозможно, созависимые отступают на другую линию защиты, переходят на другой уровень осознавания болезни.
2. Признание проблемы из-за алкоголя у мужа (сына), отрицание их у самих себя.
— Мой муж не алкоголик, но вы его полечите.
3. Признание болезни у химически зависимого и отрицание проблем у себя:
— Зачем мне на лекции ходить, я и так все знаю про алкоголизм.
— Я много читала и общалась с другими врачами, так что вы не скажете мне ничего нового.
— У моего мужа алкоголизм, значит он нуждается в лечении. Но при чем здесь я!
4. Признание болезни у химически зависимого и проблем у членов семьи, но отрицание постоянного утяжеления, прогрессирующего течения.
— Мой муж может не пить. Вот летом он два месяца сам держался (как выяснилось, с водки перешел на пиво).
— Может быть одумается, возьмет себя в руки.
— Когда у него нет денег — он не пьет.
И т.д.
5. Отрицание своей роли в картине болезни. Перекладывание ответственности на другого:
— Он пьет, лечиться не хочет, а я что могу сделать?
— Я уже по-всякому пробовала на него влиять — ничего не помогает.
— Он водку пьет, вот вы его и лечите. А мне зачем лечиться? Я же водку не пью.
И т.д.
Под влиянием врача созависимые вынуждены признать свои ошибки. Но они отступают на следующую линию защиты.
6. Признание ошибочности своего поведения, но отрицание возможности измениться:
—Да, это я довела мужа (сына) до такого состояния. Да, это мои ошибочные действия привели к формированию болезни и не дают ей угаснуть. Мое поведение провоцирует мужа (сына) на пьянство. Но я ничего не могу изменить. Я просто такой человек и уже никогда не смогу исправиться.
А когда врач докажет, что созависимые смогут исправить свое поведение, если только захотят, то те отступят на следующую линию обороны для отстаивания своей ложной системы ценностей.
7. Признание у себя созависимости, согласие на мероприятия по ее коррекции, но уклонение от немедленной помощи:
— Теперь я понимаю, что в моей семье все зависит от меня. Я понимаю, что сама нуждаюсь в помощи, и готова принять ее... но только не сейчас, так как я еще не настроилась; мне нужно закончить другие дела, а уж потом.
8. Как и у химически зависимых — уклонение от помощи психотерапевта в полном объеме.
—Я очень занята борьбой с пьянством мужа, поэтому у меня нет времени и сил на занятия по коррекции созависимых отношений и лечение алкоголизма.
И т.п.
В отстаивании своих ложных взглядов созависимые проявляют большую изобретательность, изворотливость и упорство. Стоит врачу взять паузу, не закончив работы по переубеждению созависимых, как те сразу же возвращаются на оставленные позиции. Они немедленно выстраивают новые защитительные доводы:
— Это все теория, а в жизни все не так.
— Этот врач просто некомпетентен, а обратиться к другому врачу, чтобы проверить правильность или неточность предложенных рекомендаций, у меня нет времени и желания.
— Путь к отрезвлению моего мужа, предложенный этим специалистом, для меня слишком сложен и болезненен. Лучше я найду другого врача с «волшебной палочкой», и он будет лечить моего мужа разовой процедурой, а вовсе не меня. Такому врачу больше доверия, потому что его предложение соответствует моим ожиданиям.
Приступая к работе с созависимыми, врач должен представлять себе, с чем имеет дело. Созависимость — это тоже болезнь. Предлагая помощь созависимым, нужно иметь в виду следующее:
1. Созависимые не считают себя больными и необоснованное предложение полечиться воспримут как насмешку или оскорбление.
2. Объем помощи созависимым должен быть как минимум не меньше, чем объем помощи алкогольно-зависимым.
3. В окружении созависимых есть люди, чье мнение для них небезразлично, способные при помощи врача повлиять на них.
4. От уровня осознания болезни созависимыми, от успеха работы с ними во многом зависит результат работы с химически зависимым.
3.1.4. Возможные ошибки врача
Но вот пациент в кабинете врача. Теперь, казалось бы, все в руках специалиста. Достаточно изложить концепцию химической зависимости, использовать логические конструкции, приемы убеждения и разубеждения и больной согласится принять медицинскую помощь, чтобы отказаться от алкоголя полностью.
Но и психиатры-наркологи тоже не всегда справляются с этой задачей по ряду причин. Вот наиболее распространенные ошибки врача при работе с больным алкоголизмом:
1. Врач отказывается оказывать помощь пациенту, если тот не желает лечиться. Но кроме специалиста помочь ему больше некому. Родные пытались убедить больного, но безуспешно. Случаи спонтанной ремиссии при химической зависимости очень редки. А ждать, когда человек примет решение лечиться через кризис в его жизни, не имеет смысла, так как болезнь быстро прогрессирует и в любой момент может закончиться трагически.
2. Ограниченное применение психотерапевтических методов. Попытки заменить психотерапию лекарственной помощью или другими медицинскими средствами не дают результата. Мотивация к трезвой жизни лекарствами не индуцируется. Влечение к алкоголю на годы таким способом не снимается, так как лекарства действуют ограниченное время.
3. Нередко врач пытается лечить одного больного, а не всех взрослых членов семьи. Родные и близкие остаются в неведении относительно своей роли в картине этой болезни, что не позволяет получить стойкого результата. А даже если специалист и дает рекомендации для коррекции созависимости, то порой делает это без достаточного обоснования, неубедительно, так что родные пациента и не пытаются их выполнить. Они думают: «Я своего мужа лучше знаю»; «Это не подействует»; «Если выполню рекомендации, будет еще хуже» и т.п.
4. Иногда врач ставит перед больным невыполнимые условия. Например: длительно посещать занятия групповой психотерапии, когда влечение к алкоголю еще не снято. Естественно, что после посещения 3—5 сессий оно проявит себя, пациент пропустит занятия и будет разочарован в методе лечения.
5. Необоснованность для пациента доводов и утверждений врача. Иногда психиатр-нарколог начинает психотерапевтическую беседу после сбора анамнеза болезни с того, что оглашает диагноз и предлагает больному принять противоалкогольное лечение, отказаться от алкоголя. Однако не факт, что пациент сразу же согласится. У него найдется множество возражений на это. Например: «Зачем мне отказываться от алкоголя полностью, если я могу употреблять спиртные напитки умеренно. Вот в прошлом месяце я мог себя контролировать, значит и в дальнейшем тоже смогу». Или: «Наверное, этот врач ошибается, так как другой специалист-терапевт, не менее для меня авторитетный, сказал мне, что сто граммов водки вечером, после работы, полезны для моего здоровья», и т.д. Скорее всего пациент не станет вступать в дискуссию и спорить с врачом. Но разойдутся они каждый при своем мнении.
6. Использование директивной позиции психотерапевта в том случае, где нужна партнерская позиция: «Вам необходимо отказаться от алкоголя на основании приведенных мной доводов, потому что я врач и лучше разбираюсь в этом вопросе». Вместо того, чтобы: «Я предоставил Вам достаточную и достоверную информацию о состоянии Вашего психического здоровья, а Вы сами делайте выводы — нужно Вам проходить противоалкогольное лечение или не нужно». Иногда рациональная психотерапия подменяется чтением нотаций и упреками, которых больной достаточно наслушался дома.
7. Из-за ограниченности во времени врач пытается исправить только отдельные, основные, на его взгляд, искажения мышления больного, а в целом система ложных взглядов и представлений остается нетронутой. Вышесказанное относится и к работе с родными и близкими пациента по коррекции созависимости. Но и при самом тщательном обследовании врач может ошибаться и принять за главное то, что в действительности для этого человека второстепенно и несущественно.
8. Врач объясняет механизмы болезни недоступно, неясно для пациента. Использует малопонятные медицинские термины. Рассказывает о пагубных последствиях для здоровья, которые могут наступить в результате злоупотребления алкоголем, но еще не наступили. Излагает концепцию болезни отвлеченно и ненаглядно, так что больной может подумать, что к нему все это не относится, что с ним все это не произойдет. Рассказывая о состоянии больного, врач иногда касается биохимического, клеточного, органного, системного уровней болезни, но уделяет недостаточно внимания поведенческому аспекту. То есть говорит об абстрактных для больного вещах, которые пациент зачастую не может почувствовать, рассмотреть и ощутить на себе.
9. Игнорирование доводов больного в пользу употребления алкоголя и отказа от лечения. Рассказывая о вреде злоупотребления алкоголем для здоровья, семьи, работы и т.д., врач не принимает во внимание доводы пациента, чей личный опыт подсказывает, что не все так плохо в жизни с алкоголем. Есть много светлых для него сторон, как общение с друзьями «за бутылкой», семейные праздники и просто улучшение самочувствия от приема новых доз алкоголя. В то же время, по его мнению, не все так безоблачно в трезвой жизни. Возможна социальная изоляция, когда связи алкогольной жизни уже разорваны, а связи трезвой жизни еще не установлены. Раньше потребность в общении и понимании удовлетворялась «суррогатным» алкогольным общением, а при отказе от алкоголя возникает дефицит общения, что в свою очередь вызывает чувство тревоги, депрессию. В результате игнорирования врачом взглядов пациента на проблему они расходятся каждый при своем мнении.
10. При отказе больного принять медицинскую помощь немедленно, врач капитулирует, вместо того чтобы наращивать вмешательство, действуя через родных и близких пациента.
Прежде по одной или нескольким из вышеперечисленных причин не удавалось за сравнительно короткое время (3 часа) в амбулаторных условиях получить согласие пациента на лечение. В предлагаемом способе сделана попытка избежать названные препятствия, получить критичное отношение больного к своему состоянию с целью достижения длительной ремиссии.
3.2. Цели, стратегия и принципы рациональной психотерапии
3.2.1. Цели рациональной психотерапии
Общение врача психиатра-нарколога с больным алкоголизмом не должно быть бесцельным. Именно этим отличается профессиональное общение от непрофессионального. Специалист должен четко представлять себе последствия вмешательства словом. Что, как, насколько и когда должно измениться в самочувствии, настроении, поведении, в жизни пациента после такого вмешательства? Например, можно очень долго разговаривать с больным алкоголизмом о вреде алкоголя, после чего разойтись с головной болью и он станет пьянствовать еще больше. А можно действовать иначе. Можно поговорить таким способом, что человек всем сердцем и душой захочет отказаться от алкоголя и круто изменит всю свою жизнь. В профессиональном общении имеет значение все. Не только набор слов, какой- то объем информации, но и способы ее подачи, структура и качество, темп, последовательность, паузы при информировании, условия, время проведения вмешательства, организация и расстановка участников, невербальные коммуникации и т.д. Но начинается все с цели. Врач намечает цели, ставит задачи на каждом из этапов работы. На этапе «получения согласия пациента на лечение и согласия созависимых на коррекцию созави- симости» цели такие:
1. Формирование у созависимых частичной критики к болезни и частичная коррекция созависимости.
Созависимые занимают выжидательную позицию и не хотят действовать эффективно, не предпринимают достаточных мер для принуждения больного к лечению именно по этой причине. Химически зависимый продолжает пьянствовать и уклоняется от лечения потому, что в семье нет эффективного противодействия пьянству. Созависимые ограничиваются заведомо неэффективными действиями: руганью, криками, чтением нотаций, призывами взять себя в руки, пройти лечение и т.д. При этом они не желают занять принципиальную позицию в отношении пьянства, а только лишь угрожают, что когда-нибудь, может быть, их терпение закончится, и вот уж тогда-то они точно займут такую позицию. Однако алкогольно-зависимый хорошо знает членов своей семьи, уверен, что дальше угроз созависимые не пойдут. Он легко манипулирует чувствами созависимых с помощью различных приемов: обещаний типа «бросить пить», «это никогда не повторится», шантажа, угроз их покинуть и др. Созависимые охотно поддаются таким манипуляциям, с увлечением и азартом включаются в многолетнюю игру под названием «хронический алкоголизм». Они с готовностью обманываются в происходящем: что у близкого нет никакой болезни, а если и есть, то она не так уж опасна; что пьянство не так уж сильно сказывается на их здоровье и здоровье детей; что хуже не будет, что болезнь не прогрессирует и т.д.
И только когда у созависимых появляется частичная критика к болезни благодаря вмешательству на этом этапе, они начинают действовать более твердо, принципиально, последовательно, в результате чего больной соглашается на проведение специального противоалкогольного лечения.
2. Получение согласия членов семьи больного на проведение вмешательства по коррекции созависимости.
Когда неподготовленным созависимым предлагают полечиться самим, раз уж больной не желает лечиться, те скорее ответят отказом. Для того, чтобы они согласились, врач должен доказать свою компетентность в этом вопросе. Такие доказательства созависимые получат в результате вмешательства на этом этапе, когда узнают о том, что алкогольная зависимость — состояние хорошо изученное, предсказуемое и протекает по определенным законам и правилам. А один из таких законов — это особая «почва» в семье, созависимость, нарушение внутрисемейных коммуникаций. У созависимых появляется интерес и желание узнать об алкогольной болезни еще больше, и они соглашаются на их информирование об этой части заболевания.
3. Преодоление алкогольной анозогнозии у больного алкоголизмом.
Это очень важное условие для успешного лечения алкогольной болезни. Человеку вообще трудно оценить свое состояние объективно, а при алкогольной зависимости тем более. Химически зависимый просто запутался, временами он сам себе не рад, он хотел бы исправить положение, но не видит путей и способов решения проблемы. Те способы решения, которые предлагают близкие, представляются ему неприемлемыми и невозможными, других путей он просто не видит. И только когда у него появится полная критика к своему состоянию и болезни, он согласится, что путь в трезвость через лечение — для него единственно правильное решение.
4. Получение согласия пациента на проведение мероприятий по дезактуализации влечения к алкоголю.
При частичной критике к своему состоянию и болезни или при ее отсутствии химически зависимый отвергает лечение, пытаясь обмануть самого себя и своих близких заклинаниями: «Я сам брошу», «Мне надо только настроиться», «Раньше у меня был алкоголизм, но теперь я все понял и осознал, и у меня его не стало» и т.д. Согласие на лечение, купирование влечения к алкоголю больной алкоголизмом изъявляет в двух случаях: когда у него появляется полная или частичная, но ближе к полной, критика к состоянию и болезни независимо от внешних обстоятельств или под их воздействием; и во вторую очередь под влиянием членов семьи, занявших бескомпромиссную позицию. То и другое мы получим в результате психотерапевтического вмешательства на этом этапе.
5. Получение поддержки химически зависимого при подготовке вмешательства по коррекции созависимости.
После того, как алкогольно-зависимый получит исчерпывающую информацию об алкогольной болезни, у него появится чувство вины и стыда за свое поведение. Но в этот момент врач протянет ему руку помощи тем, что предложит разделить ответственность за происшедшее с женой и родителями. Когда больной алкоголизмом узнает от врача, что именно жена и родители своими ошибочными действиями довели его до такого состояния, что именно жена и родители своим поведением провоцировали его на употребление спиртного, что прежде всего благодаря созданной ими обстановке в семье у него сформировалась алкогольная зависимость, что жена и родители тоже нуждаются в помощи психотерапевта, то он встает на сторону психиатра-нарколога. Он вместе с врачом настаивает на проведении вмешательства по коррекции созависимости: «Да, я согласен лечиться от алкоголизма, но и Вы тоже должны принять помощь врача! Лечиться так уж вместе!» По просьбе врача алкогольно-зависимый может обеспечить присутствие на занятии по коррекции созависимости лиц из ближайшего окружения жены или родителей (друзей, родственников), которые имеют на них влияние, но в чьих семьях нет алкоголизма или наркомании, а значит, вероятно, нет и созависимости, во всяком случае в запущенной форме.
В идеальном варианте следует стремиться к достижению всех пяти целей. Но если на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости», удастся решить только половину из поставленных задач, то можно делать вывод о том, что вмешательство было проведено успешно.
3.2.2. Стратегия и принципы рациональной психотерапии
Этот этап является одним из основных при лечении алкоголизма без желания пациента. Существенная часть лечебной работы выполняется именно на этом отрезке. Приступая к работе на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости», врач должен сделать так, чтобы сами созависимые не подозревали, что лечат именно их. Они должны быть убеждены в том, что врач лечит химически зависимого, а они только присутствуют при этом, оказывают моральную поддержку. До тех пор, пока не будет выполнена вся намеченная работа на этом этапе, врач не должен даже мимоходом касаться темы созависимости. И даже в самом конце вмешательства, когда будет приглашать созависимых на 3-часовое занятие по коррекции созависимости, он может коснуться этой темы в самых общих чертах, без конкретики. Он не должен преждевременно раскрывать признаков созависимости, а тем более необоснованно давать рекомендации по ее преодолению.
Предлагая помощь химически зависимому на этом этапе, врач может и не говорить о том, что он намерен проводить лечение. Психиатр-нарколог всего лишь просит разрешения проинформировать его об алкогольной проблеме или состоянии его психического здоровья, или состоянии психического здоровья его близких (в зависимости от ситуации). Обмана здесь нет. Врач действительно в глазах созависимых лечит больного, а с точки зрения алкогольно-зависимого — информирует его. Чтобы избежать конфликта с законом, специалист может предупредить присутствующих о том, что общаясь люди всегда влияют друг на друга. Например, прочитав книгу или газету, мы можем отметить влияние автора или корреспондента на нашу жизнь. Просматривая рекламу пива по телевизору или фильм, где положительные герои много и красиво пьют водку, мы можем отметить влияние этой информации на наше поведение. Так и после общения с психотерапевтом могут измениться отношения в семье на более здоровые и гармоничные. В свою очередь пациент или его родственники, общаясь с врачом, могут серьезно повлиять на его поведение и жизнь. Но основной принцип работы врача психотерапевта — это ненасилие. Все, что делается в психотерапевтическом кабинете, делается с согласия и по желанию пациента и присутствующих родных и близких. Специалист в рамках проводимого на этом этапе вмешательства, может всего лишь предоставить присутствующим определенную информацию, достоверность которой те могут легко проверить по специальным литературным источникам. А как уж они распорядятся полученными знаниями — это их личное дело. После такого объяснения пациент и созависимые соглашаются выслушать врача.
Как уже сказано выше, хронический алкоголизм — болезнь, связанная с дефицитом информации. Поэтому основным техническим приемом на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых на коррекцию созависимости» считается информирование больного и созависимых членов его семьи. Дискуссия, обсуждение спорных вопросов допускаются и поощряются. Но большая часть времени на этом этапе отведена для другого: врач информирует, а пациент и созависимые слушают.
Поскольку результатом рациональной психотерапии является излечение через осознание механизмов болезни, то понятно, что врач информирует присутствующих именно об этом. Психотерапевт излагает концепцию химической зависимости, но только особым способом. Эти особенности должны обеспечить достижение поставленных выше целей и состоят в следующем:
Для того, чтобы травмирующая алкогольную «субличность» информация достигла сознания, избежала досознательных механизмов психологической защиты — перцептивной защиты и защиты вытеснением, необходимы следующие условия. Во-первых, чтобы пациент не мог уклониться от информирования, т.е. чтобы он слышал врача. Пусть неохотно, без особого желания, с негативным отношением и скепсисом к происходящему, но чтобы слышал. А во-вторых, предлагаемая информация должна быть в таком количестве, и объеме, с которым механизмы досознательной психологической защиты заведомо не могли бы справиться.
Для преодоления психологической защиты алкогольной «субличности» на этапе рационализации информирование с разубеждением должно проводиться последовательно, по всем линиям защиты на этом этапе, обозначенным выше. Необходимо последовательно и постепенно повышать уровень осознания болезни у пациента и созависимых, «не прыгая через ступеньки».
Помимо прочего, информирование с разубеждением должно проводиться по каждому из симптомов болезни. Ни один из признаков болезни не должен остаться без внимания и объяснения.
Необходимо обеспечить высокую степень ясности и доступности информации для пациента. Можно очень подробно рассказать пациенту о его заболевании, но так, что он не поймет и половины из сказанного. Можно рассказать больному о его болезни так, что он посчитает, что речь идет о каких-то абстрактных вещах, научных теориях, а к его случаю это не имеет никакого отношения. Но нам нужно сделать так, чтобы информация была понятной самым разным людям, чтобы она была легко проверяемой самим пациентом, достоверной и одновременно несовместимой с ложной системой ценностей больного алкоголизмом.
Чтобы предотвратить реакции избегания или выраженные протестные реакции у пациента, следует придерживаться принципа подачи информации с постепенным увеличением степени травматичности для алкогольной «субличности».
В результате вмешательства на этом этапе в сознании больного алкоголизмом будут присутствовать две разнонаправленные, но одинаково сильно выраженные потребности, побуждающие к взаимоисключающему поведению, что может нарушить систему взаимоотношения мотивов, их иерархии и дезинтеграции поведения. Все это может привести пациента к суицидальным мыслям и попыткам. Чтобы избежать этого, подводя итог на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых на коррекцию созависимости», врач обязательно должен обозначить пути и способы решения проблем, провести разубеждение по поводу всех мифов и самообманов химически зависимых относительно специального противоалкогольного лечения и безотлагательно предложить свою помощь.
3.3. Работа на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости»
3.3.1. Необходимые условия для проведения вмешательства
Эти условия следующие:
1. Относительная интеллектуальная и социальная сохранность пациента и обязательное участие в процедуре родных и близких — жены, родителей, братьев, сестер, взрослых детей, тех, кто имеет на него наибольшее влияние и не имеет проблемных отношений с алкоголем. В процедуре могут участвовать также друзья или начальник с места работы, не злоупотребляющие алкоголем. Их присутствие — небольшой плюс, что желательно, но не обязательно.
2. Привязка времени проведения занятия ко дню последней алкоголизации. Практика показывает, что оптимальное время для такой работы — 2—4-й день трезвости, при условии физически удовлетворительного состояния, чтобы пациент был способен выдержать 3-часовое занятие с врачом. Если больной за последние 6 месяцев употребляет спиртные напитки ежедневно, вмешательство можно проводить на следующий день после их употребления. К слову сказать, в редких случаях приходилось проводить такое занятие на фоне легкого алкогольного опьянения. Это не мешало достижению результата и понятно, если принять во внимание, что основной вектор лечебного воздействия направлен не на больного, а на созависимых.
3. Экспозиция терапевтического вмешательства — 3 ч и более. Опыт показывает, что коррекцию всех иррациональных суждений больного относительно своего состояния и болезни лучше проводить в течение одного занятия. Если времени недостаточно, то лучше перенести время проведения сессии.
4. Формальное согласие пациента на контакт с врачом. Отсутствие желания лечиться и жить трезво является прямым показанием для такого способа рациональной психотерапии. При нежелании пациента общаться достаточно молчаливого присутствия в кабинете при разговоре врача с его женой и родственниками.
5. Место проведения вмешательства — психотерапевтический кабинет, где у пациента нет возможности уклониться от обсуждения «больных» вопросов. Работа на дому допускается только в таком случае, если кто-то из значимых созависимых физически не может явиться в кабинет.
3.3.1. Регламент работы
На этапе «получения согласия пациента на лечение, а соза- висимых на коррекцию созависимости» порядок работы следующий:
1. Выяснение цели обращения к врачу у пациента, его родных и близких. Уточнение: «Не хотели бы Вы что-то изменить в своей жизни, в своем самочувствии, настроении, поведении?». Продолжительность — 5—10 мин.
2. Получение согласия у пациента на рассмотрение его проблемы и иррациональных суждений. При нежелании пациента разговаривать с врачом, получение согласия у его родных и близких на обсуждение их проблем. Получение согласия пациента на его информирование. Выяснение самооценки клиента, идентификация негативных мыслей и иррациональных суждений, сбор анамнеза заболевания. Продолжительность этапа — 15— 30 мин.
3. Информирование с обсуждением и оспариванием иррациональных суждений. Попытка разделения и дистанцирования здоровой части личности и ложных идей, негативных мыслей, признаков болезни для объективного отношения к своей проблеме. Техники и приемы этого этапа предназначены не только для преодоления анозогнозии клиента, но и (в не меньшей мере) для частичной коррекции иррациональных суждений, созависимости у его родных и близких. Продолжительность — 3 часа.
4. Контроль самооценки. Если пациент уже выказывает установку на трезвость, проявляет критику к своему состоянию и болезни и соглашается на противоалкогольное лечение, врач проводит мероприятия по купированию влечения к алкоголю.
Если пациент не готов к решению о трезвой жизни, врач заключает соглашение о самопроверке. Поиск клиентом собственного решения проблемы. Последняя попытка сократить размеры употребления спиртных напитков. Необходимо четко определить границы беспроблемного употребления алкоголя по частоте и дозе, чтобы это устраивало как самого клиента, так и его родных и близких, и взять обещание с клиента, что, при превышении им же обозначенных границ допустимого употребления алкоголя, он обязательно обратится к врачу. Продолжительность — 15—30 минут.
Возможно, кто-то из читателей может упрекнуть автора в том, что он пытается «уложить» процесс лечения алкоголизма в определенную схему, не учитывает особенностей индивида и его внутрисемейных коммуникаций. Но если эта схема эффективна и практически не имеет противопоказаний, то почему бы ее не использовать в лечебной работе. А кроме того, даже в рамках вмешательства на этом этапе остается достаточно свободы для индивидуализации подхода и творчества в решении терапевтических задач.
Технология вмешательства на этапе «получения согласия больного на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости» приведена ниже (см. раздел 3.4), а также в описании изобретения «Способ преодоления алкогольной анозогнозии» [7].
3.3.1. Последовательность проведения мероприятий
Выяснение цели обращения и получение согласия пациента или его родных и близких на их информирование. Работа с больным алкоголизмом выполняется в следующей последовательности. Врач выясняет у пациента цель обращения в психотерапевтический кабинет. Это необходимо для того, чтобы осуществить переход к информированию. Больной алкоголизмом может ответить по-разному. Например, что явился по настоянию жены или родственников; или с целью сократить размеры употребления алкоголя, чтобы выпивать по праздникам; чтобы отказаться от алкоголя полностью; чтобы проводить маму на лечение у психотерапевта; за 100 руб. и 2 пачки сигарет и т.д. (см. раздел 1.1).
Если больной утверждает, что намерен отказаться от алкоголя полностью, это вовсе не означает, что можно опустить этап «получения согласия больного на лечение», так как его согласие и установка на лечение пока еще выражены формально. Неделю тому назад он категорически отказывался от лечения. До тех пор, пока не сформированы установка на трезвость, желание лечиться и жить трезво, стремление к трезвости, выраженные на уровне поступков, бессмысленно приступать к проведению мероприятий по дезактуализации влечения к алкоголю.
Если пациент явился как «провожающий» маму на лечение к психотерапевту, то врач получает согласие на информирование о здоровье мамы, устанавливает связь между ухудшением ее здоровья и алкоголизациями сына. Объясняет, что болезнь вызвана дефицитом информации и информирует о состоянии мамы, представляя его как часть семейного заболевания — хронического алкоголизма. Врач уточняет: «Не хотели бы Вы что-то изменить в своей жизни, в своих отношениях с алкоголем?».
В случае явки на консультацию, после выяснения цели обращения, специалист спрашивает разрешение у больного на то, чтобы задать несколько вопросов о состоянии его психического здоровья. В случае отказа спрашивает разрешение у его родных и близких на то, чтобы задать им несколько вопросов о том, что их беспокоит.
Врач собирает алкогольный анамнез, выясняет, как складываются отношения пациента с алкоголем в течение последних 6 мес. По мере обнаружения прямых и косвенных признаков синдрома алкогольной зависимости, отмечает каждый из них на листе бумаги под порядковым номером. Для того, чтобы начать обсуждение, «информирование», необходимо отметить более 20 признаков. Также можно отметить иррациональные суждения, непоследовательные, противоречивые и бездоказательные утверждения, когнитивные искажения, нуждающиеся в коррекции. Это могут быть:
1) сверхобобщение, например: «один дед пил до ста лет — значит и я так смогу»;
2) избирательность, т.е. извлечение из памяти только хорошего, связанного с употреблением спиртных напитков: «а мама и жена сгущают краски»;
3) излишняя обращенность на себя: «должна же у меня быть личная жизнь?!»;
4) формулирование предсказаний исходя из прошлого: «если я раньше мог длительное время воздерживаться от употребления спиртного, то и сейчас смогу»;
5) катастрофицирование: «никакой радости без вина не остается» и др.
После получения согласия пациента рассмотреть его проблему, согласия на его информирование в течение 3 часов, врач, со слов пациента или его родных, близких, выясняет его самооценку, спрашивает: «Насколько далеко Вы зашли по алкогольному пути? Если разбить весь алкогольный путь человека на отрезки: умеренное употребление спиртного (У), привычное употребление (П) и хронический алкоголизм — I, II и III стадии, то точкой отметьте Ваше состояние в настоящее время».
• • •
У П I II III
В течение всего психотерапевтического сеанса врач обращается к этой схеме.
Информирование с обсуждением и оспариванием иррациональных суждений. После того как выяснена цель обращения в кабинет пациента, его родных и близких, собран наркологический анамнез и выяснены самооценка пациента, уровень осознания им болезни, можно приступать к собственно информированию с обсуждением и оспариванием иррациональных суждений.
Нарколог доводит до сведения больного, что бытовое и медицинское значение термина «хронический алкоголизм» не совпадают.
Врач объясняет пациенту и его родным принципы постановки диагноза синдрома алкогольной зависимости. При этом он ссылается на рекомендации Всемирной организации здравоохранения, диагностические указания по МКБ-Х, где «диагноз ставится при обнаружении 3 и более нижеперечисленных признаков...» [14]. Далее терапевт в определенной последовательности излагает концепцию хронического алкоголизма. При этом рассматривается преимущественно поведенческий уровень болезни. Врач рассказывает о каждом из обнаруженных у больного признаков зависимости, придерживаясь принципа постепенного утяжеления. Симптомы и синдромы ранжируются по степени травматичности для алкогольной «субличности». В первую очередь рассматриваются признаки, с наличием которых больной, безусловно, соглашается, хотя и объясняет их не заболеванием, а какими-то внешними причинами. И только в последнюю очередь терапевт переходит к информированию о самых травматичных признаках болезни, с наличием которых пациент не мог прежде согласиться, так как это вызвало бы конфликт с его системой ценностей, основными моральными и нравственными принципами, которые собственно и структурируют его личность.
Врач обращает внимание больного на сочетаемость и взаимозависимость симптомов болезни, на последовательность их появления и причинность, на формы заболевания и особенности случая, на социокультуральные особенности и степень злокачественности. Психотерапевт проводит сравнение по каждому из рассматриваемых признаков с тем, как он проявлял, проявляет себя или когда, в какой форме и как проявит себя в будущем именно у этого пациента. Каждый из рассматриваемых признаков иллюстрируется сходством с проявлениями болезни именно у этого больного. В приводимых примерах пациент узнает себя, свое прошлое, настоящее и будущее.
Понятно, что выполнить такой объем работы за короткое время не удается. Поэтому экспозиция вмешательства составляет 3—4 ч. Вероятно, для преодоления анозогнозии можно использовать еще большую степень детализации и подробности, что применимо в работе по отношению к зависимым от «тяжелых» наркотиков. Но если речь идет об алкогольной зависимости, то это представляется излишним. Продолжительность экспозиции информирования 3—4 ч выбрана опытным путем и является оптимальной для решения задач на этом этапе.
Контроль самооценки и результаты этапа. После изложения концепции хронического алкоголизма врач информирует пациента о путях и способах решения проблемы, о принципах, этапах, средствах и методах противоалкогольного лечения в доступной для него форме. При этом терапевт не использует шаблоны или такой жесткой схемы, как на этапе информирования о болезни. Лечебный эффект достигается легче, если то, в чем убеждают, не противоречит убеждениям пациента. Поэтому на одного скорее подействует «снятие порчи или сглаза», а на другого — «биоэнергетический массаж», «кодирование» и т.п. [24, с. 22]. С одной стороны, информация о лечении не должна противоречить внутренней картине болезни пациента. С другой стороны, она должна быть правдивой. В соответствии с законом «О психиатрической помощи..» врач не имеет права обманывать пациента. Задача врача — найти компромиссное решение этого вопроса, что вполне осуществимо. Если объяснять лечение в терминах той или иной научной парадигмы, то об одном и том же можно рассказать разными словами, но так, что это будет понятным пациенту и не будет противоречить его установкам и истине. Поэтому, прежде чем рассказывать о лечении, врач должен выяснить у больного, какую помощь он хотел бы получить и как он себе представляет противоалкогольное лечение.
В процессе лечения убеждением, призывая больного пересмотреть оценку психотравмирующих событий, важно подчеркнуть перспективы будущего, наметить линию поведения в дальнейшем, способствовать формированию новых, здоровых интересов.
При контроле самооценки врач просит пациента повторно указать галочкой или точкой его место на схеме с отрезками алкогольного пути (см. с. 80). Как показывает опыт, после такого вмешательства в большинстве случаев меняется самооценка. Пациент выказывает критичное отношение к болезни, своему состоянию и принимает решение лечиться и жить трезво.
Но иногда решение трезвой жизни клиент принимает отсрочено, спустя 1—2 мес. после встречи с врачом. Он пытается в это время употреблять алкогольные напитки по-прежнему. Но меняется характер опьянения. Оно окрашено теперь негативными эмоциями, протекает более тяжело: с идеями самообвинения, комплексом раскаяния, угрызениями совести. Имеет значение и изменение отношения к пьянству со стороны жены и родственников, которые расстались со своими иллюзиями в отношении алкогольной болезни. В конце концов, пациент соглашается на лечение, соглашается с необходимостью жить трезво.
После обозначения путей и способов решения проблемы врач выясняет отношение больного к предложению пройти противоалкогольное лечение и жить трезво.
Если пациент выказывает установку на трезвость, проявляет критику к своему состоянию и болезни и соглашается на проведение противоалкогольного лечения, то необходимо укрепить его в этом решении. Врач проводит специальную работу для того, чтобы сделать решение жить трезво у пациента еще более выраженным, последовательным и всесторонне обоснованным, чтобы он в дальнейшем не передумал, а шел «в трезвость» до конца.
На заключительном этапе используют прием «Обоснование решения жить трезво» и технику «Деструктивная оппозиция» [17], которые позволяют обучить пациента находить позитивные моменты в повседневной жизни. При этом пациенту предлагают положить левую руку на стол и очень подробно ответить на вопросы: зачем ему нужно жить трезво, что это ему даст, как изменится его жизнь, если он будет жить трезво? В процессе этого диалога врач внезапно меняет в высказываниях свое отношение к алкоголю и намеренно противоречит пациенту, занимая позицию человека с установкой на употребление спиртного. Каждое позитивное утверждение пациента отмечают прикосновением к пальцам его левой руки — техникой «Постановка кинестетических якорей» [28].
Так же используют технику «антиципационного» тренинга, позволяющего обучить пациента навыкам вероятностного прогнозирования и антиципации (способности прогнозировать последовательность событий, определять вероятность поведения окружающих людей, собственных поведенческих реакций [17]. Пациенту предлагают сменить руку на столе на правую и подробно ответить на вопрос: «Как изменится Ваша жизнь через год, два, три, если лечение окажется неэффективным и болезнь будет прогрессировать в прежнем темпе?». Каждое предположение отмечают техникой постановки кинестетических «якорей» на пальцах правой руки.
Если пациент не готов к решению трезвой жизни — врач заключает с ним соглашение о самопроверке: «Вы легко можете проверить себя. Если с сегодняшнего дня Вы сможете воздерживаться от употребления алкоголя 3 мес., то, вероятно, Вы можете контролировать свои отношения с алкоголем и в состоянии сократить размеры употребления спиртных напитков до безопасного уровня. Если же такая попытка будет безуспешной, значит Вы действительно больны хроническим алкоголизмом и нуждаетесь в противоалкогольном лечении». Другим вариантом соглашения о самопроверке может быть попытка больного сократить размеры употребления спиртных напитков. Необходимо четко определить границы беспроблемного употребления алкоголя по частоте и дозе, чтобы это устраивало самого клиента, а также его родных и близких, и взять обещание с клиента, что, при превышении им же обозначенных границ допустимого употребления алкоголя, он обязательно обратится к врачу.
При обращении пациента на лечение отсрочено врач продолжает прерванную работу по формированию мотивации к трезвой жизни приемами для обоснования решения пациента жить трезво. Если пациент уже способен подробно объяснить, для чего ему нужно жить трезво, если в его высказываниях просматривается установка на трезвость, то можно сразу же переходить к выполнению этапа мероприятий по дезактуализации влечения к алкоголю. Если у пациента нет желания жить трезво, то врач переходит к мероприятиям по коррекции созависимости, для того чтобы повлиять на больного опосредованно, через членов его семьи.
3.4. Основные и вспомогательные техники
и приемы на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости»
3.4.1. Приемы рациональной пс