Министр А. Дерновой

«Согласовано»

Председатель Агентства

Республики Казахстан по статистике

_____________ А. Мешимбаева

«_____»_____________ 2007 года

«Согласовано»

Министр юстиции

Республики Казахстан

_______________ З. Балиева

«_____»_______________ 2007 года

Приложение 1

к приказу Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от «__» ________ 200 года №__________

Код организации по ОКПО ____________

Министерство здравоохранения РК		Медицинская документация Форма № 103 / у-07 Утверждена приказом МЗ РК от «__» _______20 г №
Наименование медицинской организации

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ №

(выдается для регистрации в органах ЗАГСа)

Дата выдачи «...».........200 г.

1. Ф. И. О. матери________________________________________________________________________

(в соответствии с документами, удостоверяющими личность)

2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика ___________ область ________________ район _____________________ город ___________________-1, село ___________________________-2

ул. ____________________________________________________дом № ___________ кв. № _________

3. Дата рождения матери: год ____________ месяц ____________________ число _____________

4. Национальность матери__________________________________________

5. Образование матери: не имеет - 1, начальное - 2, среднее общее - 3, среднее специальное - 4,

не оконченное среднее-5, высшее-6, не оконченное высшее-7 (подчеркнуть)

6. Дата родов: год _______ месяц __________ число ________ час _________

7. Место родов: ________________________________________________

в стационаре - 1, на дому - 2, в др. месте - 3 (указать)

8. Пол ребенка: мужской - 1, женский - 2

9. Масса ребенка при рождении ­___________ гр., рост _________ см.

10. Ф.И.О. врача (среднего медработника работника) __________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Печать медицинской организации или Подпись медицинского работника, физического лица, занимающегося выдавшего свидетельство

частной медицинской практикой ________________________