Кардиогенный шок, связанный с нарушением сократительной функции ЛЖ

В качестве общих рекомендаций по лечению эксперты ЕКО указывают на необходимость оптимизации преднагрузки с помощью внутривенного введения жидкости (если необхо­димо), рекомендуют применение вазодилататоров (если позво­ляет уровень АД), короткой инотропной поддержки и ВАБК [ 1 ]. Среди средств инотропной поддержки рассматривают допамин, добутамин, а при их недостаточной эффективности, когда артериальная гипотензия угрожает жизни больного – вазопрессорные препараты (эпинефрин и норэпинефрин). Очевидно, что в этой критической ситуации приходится мириться с воз­можностью усугубить выраженность гемодинамических нару­шений, характерных для кардиогенного шока, и способствовать дальнейшему повреждению миокарда. Для контроля АД при использовании вазопрессорных препаратов предлагают ввести артериальный катетер. В менее тяжелых случаях низкие дозы допамина (до 3 мкг/кг/мин) могут использоваться для улучше­ния перфузии почек при малом количестве отделяемой мочи. У больных с выраженной артериальной гипоксемией, которую не удается устранить оксигенотерапией, показана поддержка дыхания, вплоть до интубации трахеи с искусственной венти­ляцией легких (ИВЛ).

При ИМ эксперты ЕКО рекомендуют использовать допамин в дозе 2,5-5 мкг/кг/мин для улучшения функции почек и рас­смотреть целесообразность применения добутамина в дозе 5-10 мкг/кг/мин [2]. Однако представляется, что приведенные дозы могут оказаться слишком низкими для больных с выраженной артериальной гипотензией, если кардиотонические и вазопрессорные препараты – единственный доступный способ под­держки кровообращения. Настоятельно рекомендуется исполь­зовать средства механической поддержки кровообращения в качестве временной меры («моста») до хирургического вмеша­тельства. Среди них наиболее доступна ВАБК. Это вмешатель­ство эффективнее, чем известные способы медикаментозного лечения, и лишено многочисленных недостатков, свойственных кардиотоническим и вазопрессорным препаратам (не увеличивает потребность миокарда в кислороде, не способствует его дальнейшему повреждению, не обладает проаритмическим дей­ствием). Напротив, оно позволяет увеличить коронарный кро­воток в диастолу и снизить работу сердца [1, 15].

Подходы к лечению кардиогенного шока при ИМ, рекомен­дуемые АКК/ААС, представлены на рисунке 1. При выражен­ной артериальной гипотензии указывают на необходимость внутривенной инфузии норэпинефрина, при повышенииАД, по крайней мере, до 80мм рт.ст. – осуществить попытку перейти на допамин, а если удастся достигнуть уровня 90 мм рт. ст. – начать вводить добутамин и стремиться умень­шить скорость введения допамина. Для стабилизации гемо­динамики у больных, которые быстро не отвечают на медика­ментозную терапию и которым может быть проведено инвазивное лечение, рекомендуется использовать ВАБК. Кроме того, предлагают установить плавающий катетер в легочную артерию и осуществлять мониторирование АД через катетер, установленный в лучевую артерию (особенно когда вводятся кардиотонические или вазопрессорные препараты). Эксперты АКК/ААС отмечают, что если реваскуляризация миокарда невозможна, применение различных устройств поддержки кровообращения может быть оправдано в ожидании спон­танного улучшения сократительной способности миокарда (в частности, за счет «оглушенного» миокарда) или до транс­плантации сердца [15].

Крайне важным представляется своевременная диагно­стика выраженных проявлений синдрома низкого сердечного выброса, граничащих с кардиогенным шоком, когда АД под­держивается за счет спазма артериол. Применение у таких больных лекарственных средств, угнетающих сократительную способность миокарда, может спровоцировать появление раз­вернутой картины кардиогенного шока, во многих случаях необратимого. Не исключено, что недостаточный учет этого обстоятельства – одна из причин роста частоты кардиогенного шока в начале применения высокой дозы β-адреноблокатора при достаточно обширном ИМ в крупном контролируемом клиническом испытании COMMIT/CCS2 [19].

Современные представления о наилучших подходах к лече­нию кардиогенного шока при ИМ как правило основываются на результатах контролируемого клинического исследова­ния SHOCK, проведенного с 1993 по 1998 г. [20, 21, 22]. В нем были изучены 302 больных с ИМ, развившимся в ближайшие 36 часов, у которых проявления кардиогенного шока появились не позднее, чем в предшествующие 12 часов. Больным, рандо­мизированным в группу ранней реваскуляризации миокарда, чрескожное коронарное вмешательство (ЧKB) или операцию коронарного шунтирования (КШ) рекомендовалось выпол­нить как можно быстрее, в пределах 6 часов после рандомиза­ции. Больным, вошедшим в группу первоначального медикаментозного лечения, реваскуляризацию миокарда разрешалось осуществлять не ранее, чем через 54 часа после рандомизации. В обеих группах использовались положительные инотропные препараты (99%), и у большинства больных осущест­влялась ВАБК (86%). Тромболитическую терапию получили 49% больных в группе раннего инвазивного лечения и 63% больных в группе отсроченных инвазивных вмешательств. Транспортировка в другое лечебное учреждение для инвазив­ного лечения осуществлялась в 55 % случаев.

В группе раннего инвазивного лечения коронарная ангио­графия была выполнена в 97 % случаев, реваскуляризация мио­карда – и 87% (операция КШ у 37% больных). В группе отсро­ченного инвазивного лечения коронарную ангиографию выпол­нили у 67% больных, реваскуляризацию миокарда – у 25%. Выбор метода реваскуляризации зависел от особенностей коронарной анатомии (КШ рекомендовалось выполнять при тяжелом трехсосудистом поражении или стенозе ствола левой коронарной артерии). При таком подходе результаты КШ и ЧKB заметно не различались – через 30 дней смертность составила 45 и 42% соответственно

Хотя через месяц достоверных различий между группами по общей смертности не было (47% в группе раннего инва­зивного лечения и 56% при менее агрессивном лечении боль­ных), однако уже через полгода проявилось преимущество раннего инвазивного подхода (общая смертность составляла 50 и 63% соответственно, р=0,03). Иными словами, раннее инвазивное лечение кардиогенного шока при ИМ позволяло предотвратить 130 смертельных исходов на каждую тысячу леченных больных. Это преимущество сохранялось неиз­менным, как минимум, в ближайшие 6 лет, причем почти две трети больных ИМ с кардиогенным шоком, подвергшихся ранней реваскуляризации миокарда и выписавшихся из ста­ционара, были живы все эти годы. Не было выявлено зави­симости эффективности лечения от различных показателей тяжести заболевания и особенностей его лечения (наличие кардиогенного шока при госпитализации или его развитие в последующем, факт перевода в другой стационар для инвазивного лечения, возможность быстро устранить гипоперфузию с помощью внутриаортальной баллонной контрапульсации, вводившийся фибринолитический агент).

Наиболее вероятная причина

Вмешательства I ряда • Жидкость в/в • Переливание крови (если нужно) • Воздействие на причину Рассмотреть вазопрессоры

Кардиогенный шок с низким сердечным выбросом

Гиповолемия

Устранить

Тахикардия

Брадикардия

Неадекватная ЧСС

Вмешательства II ряда Норэпинефрин в/в 0,5 – 30 мкг/кг/мин

САД 70 – 100 мм рт. ст. Нет признаков шока

САД > 100 мм рт. ст.

САД < 70 мм рт. ст. Признаки шока

САД 70 – 100 мм рт. ст. Признаки шока

Вмешательства III ряда

	Дальнейшие диагностические / терапевтические мероприятия • Катетеризация легочной артерии • Эхокардиография • Коронарная ангиография при инфаркте / ишемии миокарда • Дополнительные диагностические исследования • Внутриаортальная баллонная контрпульсация • Реперфузионная терапия / реваскуляризация миокарда

Рисунок 1. Неотложное лечение больных инфарктом миокарда с симптомами шока [15, с изменениями]

Результаты отдаленного наблюдения показали, что при раннем инвазивном лечении положительный результат можно распро­странить и на больных старшей возрастной группы (75 лет и старше).

В группе раннего инвазивного лечения коронарная ангио­графия была выполнена в 97 % случаев, реваскуляризация мио­карда – и 87% (операция КШ у 37% больных). В группе отсро­ченного инвазивного лечения коронарную ангиографию выпол­нили у 67% больных, реваскуляризацию миокарда – у 25%. Выбор метода реваскуляризации зависел от особенностей коронарной анатомии (КШ рекомендовалось выполнять при тяжелом трехсосудистом поражении или стенозе ствола левой коронарной артерии). При таком подходе результаты КШ и ЧKB заметно не различались – через 30 дней смертность составила 45 и 42% соответственно

Хотя через месяц достоверных различий между группами по общей смертности не было (47% в группе раннего инва­зивного лечения и 56% при менее агрессивном лечении боль­ных), однако уже через полгода проявилось преимущество раннего инвазивного подхода (общая смертность составляла 50 и 63% соответственно, р=0,03). Иными словами, раннее инвазивное лечение кардиогенного шока при ИМ позволяло предотвратить 130 смертельных исходов на каждую тысячу леченных больных. Это преимущество сохранялось неиз­менным, как минимум, в ближайшие 6 лет, причем почти две трети больных ИМ с кардиогенным шоком, подвергшихся ранней реваскуляризации миокарда и выписавшихся из ста­ционара, были живы все эти годы. Не было выявлено зави­симости эффективности лечения от различных показателей тяжести заболевания и особенностей его лечения (наличие кардиогенного шока при госпитализации или его развитие в последующем, факт перевода в другой стационар для инвазивного лечения, возможность быстро устранить гипоперфузию с помощью внутриаортальной баллонной контрапульсации, вводившийся фибринолитический агент). Результаты отдаленного наблюдения показали, что при раннем инвазивном лечении положительный результат можно распро­странить и на больных старшей возрастной группы (75 лет и старше). Косвенные свидетельства пользы ранней реваскуляризации миокарда у больных этой возрастной категории получены также при анализе регистра больных, не вошедших в исследование SHOCK [23]. Соответственно, у больных ИМ, осложнившимся кардиогенным шоком, ранний инвазивный подход обладал явным преимуществом по влиянию на выжи­ваемость на протяжении длительного времени по сравнению с тактикой, предусматривающей попытки первоначальной медикаментозной стабилизации (даже достаточно агрессив­ные, с использованием ВАБК). Полученные данные демон­стрируют также возможность транспортировки подобных больных в специализированные лечебные учреждения, в которых возможно квалифицированное выполнение реваскуляризации миокарда

Результаты регистра исследования SHOCK предполагают, что наилучшей стратегией лечения кардиогенного шока при ИМ, связанного с нарушенной насосной функцией ЛЖ, явля­ется ВАБК со скорейшей реваскуляризацией миокарда [24]. Если инвазивное лечение быстро не доступно, альтернатив­ный подход может заключаться во внутривенном введении фибринолитика и начале ВАБК со скорейшей транспорти­ровкой в соответствующий стационар для реваскуляризации миокарда.

Таким образом, согласно современным представлениям, если причиной кардиогенного шока является острая коронар­ная недостаточность, наиболее эффективный способ спасения жизни больного – немедленная реваскуляризация миокарда (в зависимости от коронарной анатомии ЧKB или операция КШ). Опираясь на представленные факты, инвазивное вмешательство рекомендуют осуществлять как можно быстрее, однако временной интервал, при котором ожидается польза от инвазивного лечения, достаточно широк – до 36 часов после начала ИМ и 18 часов после появления признаков шока. В слу­чаях, когда нет возможности быстро приступить к процедурам реваскуляризации миокарда (в пределах 90 минут после прибы­тия бригады скорой медицинской помощи или самостоятельного обращения больного в стационар), у больных с призна­ками сохраняющейся окклюзии коронарной артерии (стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ) рекомендуют предварительно ввести фибринолитик [2, 15, 25]. Это особенно важно в пер­вые часы заболевания, когда некротизируется максимальный объем жизнеспособного миокарда. В крупных исследованиях GUSTO-I и GUSTO-III y больных с кардиогенным шоком, полу­чивших фибринолитик, смертность в ближайший месяц была наименьшей в случаях, когда использовалась ВАБК и проводи­лась реваскуляризация миокарда (ЧKB или КШ) [7].

При признаках нестабильности гемодинамики при ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ эксперты ЕКО и АКК/ААС также рекомендуют неотложную коронарную ангиографию, чтобы в дальнейшем (если будут найдены анато­мические показания) безотлагательно выполнить реваскуляризацию миокарда [25-27].