__________________________________________________________________________
Объективно: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Рекомендовано: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Б/л № ______________ с __________________ по _______________________________
К труду с _________________________________________________________________
Зав. отделением ________________________________________
Ф.И.О. леч. врача _______________________________________
Дата __________________________________________________