Инсульты у молодых

Только 3% ишемических НМК случаются у лиц моложе 40 лет⁵². Более 10% ишемических НМК наблюдаются в возрасте ≤55 лет⁵³. Частота: 10 на 100.000 лиц в возрасте 35-44 лет⁵⁴, 73 на 100.000 лиц <55 лет⁵³.

Причины

ДД обширен⁵², при этом для лиц моложе 45 лет наиболее частой причиной инсультов (22%) является травма⁵⁵. Большинство возможных диагнозов приведено ниже (за исключением травмы, послеоперационные НМК, САК и ВМК).

1. атеросклероз: 20% (у всех 18 пациентов в одной серии был или инсулин-зависимый СД или это были % >35 лет, имевшие ≥1 фактор риска (см. ниже), большинство имели ранее ТИА)

2. эмболия с определяемым источником: 20%

A. наиболее частым источником является сердце (см. Кардиогенная эмболия мозга выше), в большинстве случаев имеется известное сердечное заболевание:

1. ревматический порок сердца

2. искусственный клапан

3. эндокардит

4. пролапс митрального клапана: встречается у 5-10% лиц молодого возраста, у 20-40% молодых пациентов с НМК (хотя в одной серии пролапс митрального клапана был установлен только у 2% молодых пациентов с НМК⁵⁴)

5. фибрилляция предсердий

6. миксома левого предсердия

B. жировая эмболия: обычно неврологическим проявлением являются общие нарушения функций (см. с.637)

C. парадоксальная эмболия: ASD, легочная АВМ, включая синдром Ослера-Вебера-Рендю, функционирующее овальное отверстие (см. Кардиогенная эмболия мозга выше)

3. васкулопатия: 10%

A. воспалительная

1. артериит Такаясу

2. инфекционная: ТБ, сифилис, офтальмический опоясывающий лишай

3. злоупотребление амфетамином

4. офтальмический опоясывающий лишай: обычно проявляется отсроченной контрлатеральной гемиплегией через»8 нед после офтальмического опоясывающего лишая

5. мукормикоз: грибковая инфекция носа или глазницы в основном у пациентов, страдающих СД или имеющих ¯ иммунитета, которая вызывает артериит с возможным тромбозом ВСА, ПМА или вен глазницы. Проявления: экзофтальм, паралич глазных нервов и гемиплегия

6. при системных заболеваниях:

7. системная красная волчанка (СКВ) (также см. ниже в разделе Коагулопатия)

8. артериит (особенно узелковый периартериит, см. с.84): если он наблюдается в ЦНС, то обычно носит мультифокальный и прогрессирующих характер, однако в начале может напоминать НМК

9. рассеянный склероз (РС)

10. рак

11. ревматоидный артрит (РА)

B. невоспалительные

1. фибрамаскулярная дисплазия: см. с.85

2. расслоение стенки сонной или вертебральной артерий (включая посттравматическое)

3. болезнь моя-моя: см. с.854

4. гомоцистинурия: генетический дефект метаболизма метионина, при котором наступает утолщение и фиброз интимы практически всех сосудов, что сопровождается эпизодами тромбоэмболии (артериальной или венозной, включая синусы ТМО). Предполагаемый риск возникновения инсульта составляет 10-16%. Внешний вид пациентов напоминает таковой при синдроме Марфана, скуловые пятна, задержка умственного развития, ­ уровень гомоцистина в моче

5. эластическая псевдоксантома

4. коагулопатия: 10%

A. СКВ: люпусный антикоагулянт → ­ ЧТВ неполностью можно скорректировать с помощью смеси 50/50. Коллагенозы только в редких случаях имеют НМК в качестве первой манифестации

B. полицитемия или тромбоцитоз

C. серповидноклеточная анемия

D. тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

E. недостаточность антитромбина III (спорно – не встречалась в большой серии молодых пациентов с НМК)

F. недостаточность С-белка и S-белка (семейная): С-белок ослабляет тромботические реакции, в неонатальном периоде гомозиготная недостаточность является смертельной. При гетерозиготной недостаточности наблюдаются тромботические инсульты. Редким осложнением в период начала лечения варфарином является падение содержания белка С до изменения др. свертывающих факторов, что приводит к состоянию ­ свертываемости

G. синдром антифосфолипидных антител ^57,58: вызывает венозный и/или артериальный тромбоз. Двумя наиболее известными антифосфолипидными антителами являются антикардиолипиновые антитела и люпусный антикоагулянт. Если они вызывают симптомы, начинают высокоинтенсивное лечение варфарином (чтобы МНО было ≥3)⁵⁹. После прекращения варфарина наблюдается значительное кол-во тромботических эпизодов. Аспирин в этой ситуации не помогает

5. после родов: 5% (обычно ´2 нед после родов)

6. разные причины: 35%

A. неясная этиология

B. использование пероральных противозачаточных средств: при этом наблюдается 9-кратное ­ риска возникновения НМК, во многих случаях с анамнезом мигреней

C. венозные тромбозы (включая тромбоз синусов ТМО): частота может ­ при использовании пероральных противозачаточных средств

D. мигрень ⁶⁰: широко признается, но трудно подтвердить (частота инсультов у этой группы может быть примерно такой же, как и среди обычного населения). Редко. Чаще наблюдается у &, с благоприяным долгосрочным течением. Рецидивы в <3% случаев. Возможные механизмы: сосудистый спазм, нарушение функций тромбоцитов и артериопатия⁶¹. НМК часто случается во время приступа мигрени⁶² или вскоре после него

E. злоупотребление кокаином⁶³: инсульт может быть результатом сужения сосудов или гипертонии при наличии АА или АВМ (наблюдается и чистый васкулит⁶⁴, но при кокаине, в отличие от амфетамина, это бывает редко). Частота геморрагических и ишемических инсультов при злоупотреблении растительным кокаином («крэк»)» одинаковая

Факторы риска

В ретроспективном исследовании 201 пациента из Австралии в возрасте 15-55 лет с ишемическими НМК были определены следующие факторы риска⁵³:

1. СД: отношение шансов =12

2. гипертония: отношение шансов =6,8

3. курение в момент заболевания: отношение шансов =2,5

4. длительное злоупотребление алкоголем: отношение шансов =15 (но потребление большого кол-ва алкоголя ´24 ч перед НМК не было фактором риска)

Диагностика

1. анамнез и клинический осмотр должны быть направлены на установление системного заболевания (см. выше) и факторов риска, которые поддаются изменению (см. выше)

2. обследование сердца, включая ЭКГ и эхокардиограмму

3. анализы крови (выберите необходимые): электролиты, общий анализ крови, кол-во тромбоцитов и их функция, СОЭ (­ может указывать на СКВ, артериит, миксому предсердия и др.), ПВ/ЧТВ, противоядерные антитела, антитромбин III, С-белок, туберкулиновая проба, анализ на серповидноклеточную анемию, токсикологические пробы (крови и моча для исключения таких препаратов как кокаин), электрофорез плазмы, люпусный антикоагулянт, аминокислоты плазмы, тканевые активатор и ингибитор плазминогена

4. разные тесты: по показаниям анализ мочи, РГК, исследование ЦСЖ

5. церебральная ангиография (ЦАГ): не всегда требуется в очевидных случаях системных заболеваний или при сильном подозрении на кардиогенную эмболию. Если производится ´48 ч после начала симптомов, то в некоторых случаях можно диагностировать эмболию мозговых сосудов