Продолжительность - 4 часа

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.

«Утверждаю»

Зав.кафедрой

профессор С.А.Линник

«___» ________ 2012г

Практическое занятие по теме:

Методики обследования больных с заболеваниями опорно-двигательной системы. Основные ортопедические заболевания у взрослых.

Учебно-методическое пособие для преподавателей.

Контингент обучающихся (адресат курса): 5 курс лечебного факультета

Разработаны: К.Н.Быстрый, Г.П. Салдун, С.А.Михайлов,

К.Н. Новоселов, П.П. Ромашов.

Обсуждены и утверждены

на заседании кафедры, протокол №__

«»__________2012 г.

Рецензенты:

Санкт-Петербург

Продолжительность - 4 часа.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомить студентов с различными врожденными и приобретенными деформациями скелета и наиболее часто встречающимися ортопедическими заболеваниями, их происхождением, возможностями профилактики прогрессирования на ранних стадиях возникновений. Отработать на практике основные клинические методики исследования ортопедических больных. Показать современные возможности их консервативного и оперативного лечения в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях Российской Федерации.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ: таблицы, альбомы с архивными фотографиями пролеченных больных, диапозитивы, истории болезни, гипсовые слепки, угломер, сантиметровая линейка, учебный скелет, подбор рентгенограмм по отдельным заболеваниям, больные с врожденными и приобретенными деформациями скелета и нарушениями осанки.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: учебная комната, врачебный кабинет или смотровая приемного покоя, или палаты стационара, перевязочная, гипсовая, операционная.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ: I. В течение 15-20 минут преподаватель объясняет студентам определение понятия ортопедия и предмет изучения этого раздела медицины. Её роль в оздоровлении взрослого населения, важность ранней профилактики и лечения ортопедических деформаций и заболеваний, особенно в детском возрасте, вызывающих деформации скелета и функциональные нарушения опорно-двигательной системы. Излагается сравнительная частота различных ортопедических заболеваний.

2. В течение I часа преподавателем при активном участии студентов разбираются клинические методы исследования ортопедического больного. Для этого подбираются 3-4 больных, один из которых с нормальной осанкой, без деформаций и контрактур крупных суставов конечностей служит для демонстрации правильных соотношений тела и амплитуды движения в суставах. Другие больные, с нарушениями осанки и какими-либо нарушениями функций верхней или нижней конечности, позволяют наглядно показать в процессе исследования те или иные отклонения от нормы.

3. В течение 30 минут студенты самостоятельно изучают истории болезни, рентгенограммы и исследуют больных с деформациями и заболеваниями опорно-двигательной системы для закрепления полученных от преподавателя сведе­ний, а также знаний полученных из прочитанной к занятию литературы и конспектов лекций.

4. Основная часть занятия 1,5-2 часа отводится для разбора в присутствии всей группы (в палатах или учебной комнате) осмотренных студентами больных с обсуждением методов профилактики, консервативного и оперативного лечения выявленных ортопедических заболеваний. В этой части занятия преподавателю следует предложить студентам, по каждому конкретному случаю, обсудить: возможные варианты лечения (консервативное или хирургическое), возможную его эффективность, наличие противопоказаний, возможные осложнения, наличие необходимого диагностического и лечебного оборудования, инструментария, уровня квалификации врачебного и среднего медицинского персонала, общей продолжительности лечения и его стоимости.

В этой части занятия преподаватель должен ознакомить студентов с наиболее часто встречающимися ортопедическими заболеваниями и деформациями у взрослых: контрактуры и анкилозы суставов (в том числе контрактуры Дюпюитрена и Фолькмана), искривления и укорочения длинных трубчатых костей различного происхождения, причины замедленной консолидации переломов и образования псевдоартрозов. Рассмотреть этиологию хронического остеомиелита, дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов и позвоночника, сколиоза, дисплазии и врожденного вывиха бедра у взрослых (при наличии больных), плечелопаточного периартрита и деформаций стоп (продольное и поперечное плоскостопие, косолапость, конская стопа). Такие заболевания как остеохондропатии, фиброзная дисплазия, последствий полиомиелита и опухолей костей разбираются при наличии соответствующих больных. В противном случае могут быть использованы фотоальбомы кафедры.

По ходу занятия преподаватель обязан объяснить студентам значение распространенных ортопедических терминов и внести поправки и уточнения по методике обследования больного и предложенному плану лечения. Если время занятия совпадает с проведением лечебных манипуляций (редрессаций, лечебных противоболевых блокад, пункций суставов, наложение и снятие гипсовых повязок, перевязок, операций) следует выделить время для участия студентов в практической работе или для наблюдения за лечебным процессом. В конце занятия преподаватель отвечает на вопросы и подводит итог занятия. Одновременно с заданием по следующей теме преподаватель выделяет студентам больных для курации в течение всего цикла.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТЯ: Ортопедия - медицинская специальность, в задачу которой входит изучение профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов опоры и движения человека. Травматология, являясь разделом хирургии, вместе с ортопедией составляет единый раздел медицины, так как лечение повреждений опорно-двигательной системы должно производиться по правилам ортопедии. Заболеваемость среди трудоспособного взрослого населения по мере старения имеет тенденцию к росту:

- остеохондроз – в возрасте от 29 до 60 лет увеличивается с 30,7 до 82,5%,

- остеоартроз – с 4,2 до 29,7%,

- плоскостопие (кроме плосковальгусных стоп) с 17 до 29%

- остеопороз у мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет с 26,9 до 33,8%

- посттравматический остеомиелит с 7,0 до 38%

- последствия травм на 9,2%

- структурный сколиоз на 3,5-5%

- опухоли костей на 3,6%

- анкилозы и контрактуры на 1,4%

Половые особенности: отмечается большая частота заболеваний у женщин, с преобладанием дисплазий и их последствий, а также деформирующих артрозов и остеопороза; у мужчин – преобладание остеохондроза, последствий остеомиелита и травм.

Возрастные особенности: после 45 лет - преобладание дегенеративно-дистрофических заболеваний, обусловленных нарушениями метаболизма (деформирующий артроз, остеохондроз, остеопороз), последствиями деформаций позвоночника (сколиоз, юношеский кифоз), стоп (плоскостопие, косолапость), остеопороза (кифоз)

Климатические особенности: преобладание во влажном климате - остеоартрозов и гематогенного остеомиелита, на севере - заболеваний связанных с гиповитаминозами и нарушениями репаративной регенерации костной ткани. Следует обратить внимание так же и на местные региональные причины, связанные с употреблением высокоминерализованной воды, высоким содержанием радона и тяжелых металлов.

Особенность ортопедических заболеваний у взрослых: одна и та же деформация может возникать от разных причин и заболеваний. Определенное заболевание может вызывать самые разнообразные деформации скелета. Как правило, приходится исследовать больного с уже сформированной и реже сформирующейся деформацией. Причем, заболевание её вызвавшее, возникло давно или оставалось до этого момента неизвестным. Обратить внимание, в связи с этим, на важность старых справок, рентгенограмм и других медицинских документов. Указать на целесообразность создания медицинского паспорта.

Изучение ортопедического больного основывается на общих принципах исследования больного хирургического профиля.

I. Жалобы - оцениваются с учетом наступившей компенсации функциональных расстройств, а также в развитии. Жалобу могут предъявляться на боли, воспалительные явления, ограничение функции суставов и позвоночника, наличие опухолевидных образований, деформацию, снижение мышечного тонуса, флюктуацию, крепитацию и т.д.

У больных, предъявляющих жалобы на боли, выясняют время и причины их появления. Боли могут характеризоваться как острые, тупые, ноющие, давящие, дергающие, распирающие, грызущие. Они могут быть локальные, распространенные и иррадиирующие, ночные, утренние и связанными с физической нагрузкой.

2. Осмотр – больного с нарушениями и заболеваниями опорно-двигательной системы (ОДС) не зависимо от возраста начинается с учета жалоб (боли, хромота, ограничение функции, деформации и т.д.). Выясняют обстоятельства, после которых появились жалобы, динамика и особенности течения той или иной появившейся патологии. У детей чаще встречаются врожденные и диспластические изменения ОДС (врожденный вывих бедра, сколиоз, косолапость, кривошея, высокое стояние лопатки и т.д.), у взрослых присоединяются возрастные изменения (остеохондроз, деформирующий артроз, плоскостопие, последствия травм и т.д.). Осмотр обязательно выполняется в обнаженном виде, чтобы рассмотреть все сегменты опорно-двигательной системы. Врач должен не только смотреть, но и замечать небольшие отклонения от нормы в тех областях, на которые больной жалоб не предъявляет. Выявляют пигментированные участки кожи, свидетельствующие о миелодисплазии, указанные участки могут быть в любом количестве (от одного до трех), любой формы и располагаться в любом отделе тела. Цвет их варьирует от бежевого до темно-коричневого. О наличии миелодисплазии свидетельствует и наличие гипертрихоза вдоль позвоночника. В случае гипертрихоза в виде пучка волос (чаще в поясничной области) можно предполагать и о костной патологии одного из позвонков в виде spina bifida. Различают сравнительный осмотр - определение симметричности сторон и систематический осмотр в положении стоя, сидя, лежа и при передвижении больного (в последнем случае исследуются особенности походки). При осмотре определяют пропорции тела, осанку, выявляют деформации (сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина, «S»-образное искривление позвоночника во фронтальной плоскости). При осмотре диафизарных отделов конечностей определяют наличие деформаций в виде варусных, вальгусных, саблевидных искривлений.

Основное правило ортопедии - первичные деформации в нижележащих сегментах (например, укорочение ноги) вызывают вторичные изменения в расположенных выше отделах (перекос таза, компенсаторный сколиоз).

Определение правильности осанки:

Производится сравнение треугольников талии (образуются за счет свисающей верхней конечности, бокового контура грудной клетки и таза). Определение линий равновесия – фронтальной (от затылочного бугра, по остистым отросткам, через межягодичную складку до поверхности пола) и сагиттальный – проходит от наружного слухового прохода, через большой вертел, задний отдел мыщелков бедра, передний отдел голеностопного сустава - в норме все ориентиры располагаются на одной отвесной линии.

При осмотре обращают внимание на уровень и симметричность расположения надплечий, лопаток, крыльев подвздошных костей. Костные выступы для наглядности можно отметить маркером, тушью или настойкой йода (углы лопаток, остистые отростки позвонков, края реберных дуг и мечевидный отросток, гребень или ости подвздошных костей, верхушки больших вертелов).

При выявлении ортопедического заболевания или деформации скелета - необходимо отметить положение тела и конечностей больного.

Различают положения: активное, пассивное и вынужденное.

Например – пассивное положение, при повреждении спинного мозга на уроне С₆. Наблюдается закидывание рук вдоль головы, а при параличе лучевого нерва (может сопровождать перелом плечевой кости в средней трети) - свисающая кисть и т.п.

Вынужденное положение наблюдается при выраженных болевых ощущениях, в результате морфологических изменений (анкилоз, контрактура). Патологические установки могут быть проявлением компенсации в ответ на возникшие деформации (наклон таза - при укорочении одной ноги, усиленный лордоз - при сгибательной контрактуре в тазобедренном суставе).

Проверка правильности оси конечности – в норме на верхней конечности

по прямой линии расположены - центр головки плеча, головчатое возвышение плечевой кости, головка луча, головка локтевой кости (допускается отклонение предплечья кнаружи не более чем 25°);

Ось руки (верхней конечности),
а — норма; б — варусная установка; в — валыусная установка.

На нижней конечности осевая линия проходит от передне-верхней ости подвздошной кости через середину надколенника, центр таранной кости - в 1-й межпальцевой промежуток.

Виды укорочений.

I. Кажущееся (относительное) или ложное укорочение - при неправильной установке конечности или ее искривлении., при этом все сегменты конечности по отдельности имеют нормальную длину (пример: медиальный перелом шейки бедра)

2.Истинное (анатомическое) укорочение - за счет недоразвития или неправильного срастания костей одного из сегментов после перелома.

3. Относительное укорочение - возникает при смещении костей в суставе, его разрушении, неправильной фиксированной установке в суставе (например, анкилоз и контрактура в тазобедренном суставе вызывают укорочение ноги) однако чаще при рефлекторном тяговом сокращении мышц вышележащего сегмента.

4.Функциональное или суммарное укорочение – взаимодействие всех видов укорочений. При измерении ног определяется путем подкладывания деревянных пластин различной толщины под укороченную ногу до тех пор, пока обе верхние подвздошные ости не окажутся на одной горизонтальной линии. Суммарная высота подложенных пластин показывает величину функционального укорочения.

Измерение длины конечностей.

При измерении длины конечности в цифровом обозначении различают абсолютную, относительную и функциональную длину конечности. Измерение проводят сантиметровой лентой. Абсолютная длина конечности – расстояние между крайними анатомическими ориентирами на конечности доступными для пальпации. На верхней конечности таковыми являются большой бугорок плечевой кости и шиловидный отросток лучевой кости. На нижней конечности – большой вертел бедренной кости и наружная лодыжка. В ряде случаев абсолютная длина не позволяет получить правильную информацию, при этом прибегают к определению относительной длины конечности. Так на верхней конечности у некоторых субъектов большой бугорок либо невозможно, либо затруднительно пропальпировать, а на нижней конечности из определяемой длины выпадает расстояние от большого вертела до верхнего полюса головки бедренной кости, которое составляет от 4 до 6 см, поэтому возникает необходимость в использовании для измерения других ориентиров. Для учета всех составляющих длины конечности на верхней конечности ориентиром служит акромиальный отросток лопатки, а на нижней – передне-верхняя ость подвздошной кости. С учетом того, что передне-верхняя ость подвздошной кости располагается медиальнее оси бедренной кости, то дистальным ориентиром служит медиальная лодыжка. Полученная величина называется относительной длиной конечности. При деформациях конечности (варусной, вальгусной или саблевидной) расстояние между крайними точками измерения уменьшается в сравнении с истинной, эта длина конечности называется функциональной, а разница в измерениях абсолютной и функциональной длиной называется функциональным укорочением конечности. При различной длине конечностей (вследствие перелома, угловой деформации, врожденного укорочения, повреждения ростковой зоны и.т.д.) возникает необходимость определить, за счет которого из сегментов произошло укорочение. При таких ситуациях измерение длины конечности производится посегментно.

На верхней конечности это производят от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка и от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости. На нижней конечности проводят измерение от передне-верхней ости подвздошной кости до проекции суставной щели коленного сустава и от этой линии до внутренней лодыжки голеностопного сустава.

Определение направляющих линий для выявления изменений в суставе. Линия Roser-Nelaton - соединяет передне-верхнюю ость подвздошной кости с верхушкой седалищного бугра. В норме она проходит через верхушку большого вертела бедра при сгибании бедра в тазобедренном суставе до угла 135⁰. Линия Shoemaker - проходит через верхушку большого вертела и переднее-верхнюю ость подвздошной кости и в норме пересекает среднюю линию тела выше пупка. При переломах шейки бедра и вывихах проходит ниже пупка. Линия лонного сочленения – в норме проходит через верхушки больших вертелов.

При некоторых видах патологии тазобедренного сустава появляются симптомы Тренделенбурга и Дюшена. Причиной этому является изменение расстояния от дна вертлужной впадины до большого вертела бедренной кости (места прикрепления ягодичных мышц). Это может происходить в следующих случаях: врожденные и патологические вывихи бедра, врожденное укорочение шейки бедренной кости, врожденная кокса вара (coxa vara congenita), эпифизиолиз головки бедренной кости, изменение наклона крыши вертлужной впадины, асептический некроз головки бедренной кости и т.д.

В этих случаях уменьшается расстояние между точками прикрепления ягодичных мышц, что резко снижает их сократительную силу. При этом, при опоре на больную конечность сниженный тонус ягодичных мышц не позволяет удерживать таз в горизонтальной позиции, контралатеральная сторона таза под воздействием веса тела опускается. Визуально сзади появляется возможность определить положительный симптом Тренделенбурга – опущение ягодицы на здоровой стороне.

При наклоне таза соответственно наклоняется позвоночник, что приводит к нарушению равновесия. Чтобы сохранить равновесие больной вынужден наклонить позвоночник в противоположную сторону (симптом Дюшена).

При двусторонней патологии тазобедренных суставов, не имея возможности сохранить горизонтальную позицию, таз попеременно опускается с каждым шагом то в одну, то в другую сторону, при этом отклоняется позвоночник, появляется ходьба «вразвалку» или «утиная» походка. Следует заметить, что изменение расстояния точек прикрепления мышц, как в сторону увеличения, так и сближения ведет к их рубцовому перерождению и потери части,или полной функции.

Определение амплитуды активных и пассивных движений в суставах:

исследование начинается с определения активных движений по команде врача, а затем определяется пассивная подвижность в суставах до появления болевых ощущений, которые свидетельствует о пределе подвижности в данном направлении.

Исходное положение сyстава - положение в котором устанавливается сустав при свободном вертикальном положении туловища и конечностей. Для опущенной верхней конечности: плечевой - 0°, локтевой - 180°, лучезапястный (или кистевой) -180°, пальцы - 180° (разогнуты), положение в кистевом суставе по отношению к пронационному и супинационному - 0° (тоже и при установке кисти в сагиттальной плоскости и одновременном сгибании локтевого сустава до 90⁰). Для нижней конечности: тазобедрен­ный сустав - I80⁰ в сагиттальной плоскости и 90^о во фронтальной плоскости, коленный сустав 180°, голеностопный сустав -90°.

Амплитуда движений обозначается в абсолютных цифрах от и до, а не в виде разницы углов между крайними движениями.

Обозначение направления движений: движения в сагиттальной плоскости (сгибание и разгибание или флексия и экстензия), во фронтальной плоскости (отведение и приведение или абдукция и аддукция) движения вокруг продольной оси называются наружной и внутренней ротацией.