Тема: Ведення пацієнта з артеріальною гіпертензією

Методичні Вказівки

до практичного заняття для студентів 6-го року навчання медичного та педіатричного факультетів

Ведення пацієнта з артеріальною гіпертензією

Методичні вказівки підготував

Доцент Кечин І.Л.

Запоріжжя – 2010 р.

Тема: Ведення пацієнта з артеріальною гіпертензією

Актуальність. Сьогодні приблизно третина дорослого населення світу страждає від підвищеного артеріального тиску (АТ). Артеріальна гіпертензія (АГ) посідає перше місце за внеском у смертність від серцево-судинних захворювань та є фактором ризику розвитку багатьох серцево-судинних захворювань, причиною майже 54% всіх інсультів, 47% випадків ішемічної хвороби серця (В.М.Коваленко, 2009). У структурі поширеності хвороб системи кровообігу серед дорослих у 2009 році АГскладає 46,2% та займає перше місце.

Своєчасна діагностика АГ, адекватна антигіпертензивна терапія та вторинна профілактика, що базуються на принципах доказової медицини, дозволять значно покращити прогноз хворих з цим синдромом.

Ціль заняття: навчити студентів тактиці ведення хворого з ессенціальною АГ та вторинними гіпертензіями, застосовуючи сучасні методи діагностики та профілактики при АГ, визначати тактику амбулаторного і стаціонарного ведення в залежності від наявності факторів ризику, асоційованих станів та ураження органів-мішеней.

Студент повинен знати:

1. Визначення АГ, поняття "первинна ессенціальна АГ, гіпертонічна хвороба, вторинна симптоматична АГ"

2. Етіологію та патогенез ессенціальної та вторинних АГ

3. стратифікацію ризику серцево-судинних ускладнень, прогноз та працездатність хворих з АГ

4. Тактику ведення (план обстеження) хворих на АГ залежно від групи ризику

5. Первинну та вторинну профілактику при АГ

Студент повинен вміти:

1. Проводити опитування та фізікальне обстеження хворого з АГ

2. Вимірювати та інтерпретувати АТ

3. Виявляти різні варіанти перебігу есенціальної та вторинних АГ

4. Складати план обстеження хворого з АГ, обґрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних методів обстеження, визначати показання та протипоказання до їхнього проведення та можливі ускладнення

5. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при основних захворюваннях та станах, які перебігають з синдромом АГ (ессенціальній АГ, ізольованій систолічній АГ, коарктації аорти, реноваскулярних і ренопаренхіматозних АГ, синдромі/хворобі Іценка-Кушинга, феохромоцитомі, синдромі Кона, вагітності та ін.).

6. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципи фахової субординації

Заняття проходить у ліжка хворого зесенціальною та вторинними АГ. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів III-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 4 пацієнтів з ессенціальною та вторинними АГ. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів (див. додаток 1).

Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики при артеріальній гіпертензії та неускладненому гіпертензивному кризі відповідно до стандартів доказової медицини на підставі рекомендацій Європейського товариства кардіологів/Європейського товариства гіпертензії (ЕТК/ЕТГ, 2007), Української асоціації кардіологів (УАК, 2008) та національних Клінічних протоколів (2008)

Розділ діяльності	Керівництва до дій
Привітання	Привітайтеся та представитеся хворому
Знайомство	Зберіть паспортні дані хворого (ф.і.п., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність)
Скарги хворого на момент обстеження	Визначте та деталізуйте скарги хворого. При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність: 1) головного болю, 2) головокружіння, 3) шуму в вухах. Визначте наявність зв’язку між скаргами та рівнем АТ
Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами (схема 2)	Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно: 1. тривалості та попередніх рівнів підвищення АТ. 2. наявності симптомів, які можуть свідчити про вторинний характер АГ: - сімейного анамнезу захворювання нирок; - хвороб нирок, інфекцій сечових шляхів, гематурії, зловживання анальгезуючими засобами; - прийому медикаментів (пероральних контрацептивів, крапель проти риніту, кокаїну, амфетаминів, стероїдів, нестероїдних протизапальних препаратів, еритропоєтину, циклоспорину, лакриці); - нападів потовиділення, головного болю, жаху, прискореного серцебиття (ознак феохромоцитоми); - нападів м’язової слабості та тетанії (ознак альдостеронизму). 3. Наявності факторів ризику: - АГ та серцево-судинних захворювань у членів сім’ї; - дисліпідемії у сімейному або індивідуальному анамнезі; - цукрового діабету у сімейному або індивідуальному анамнезі; - куріння; - ожиріння (визначить також харчові звички); - рівня фізичного навантаження (кількість фізичних вправ, годин у добу/тиждень); - хропіння, нічного апное. 4. Наявності симптомів ураження органів-мішеней: - мозку та зору: головного болю, головокружіння, погіршення зору, транзиторних ішемічних атак, сенсорної або моторної недостатності; - серця: серцебиття, болю у грудній клітці, задишки, набрякання гомілок; - нирок: спраги, поліурії, ніктурії, гематурії; - периферичних артерії: холодних кінцівок, перемежуючої кульгавості. 5. Попереднього антигіпертензивного лікування: - препаратів; - ефективності попереднього антигіпертензивного лікування; - побічних ефектів при попередній терапії. 6. Наявності гіпертензивних кризів (періодичність, рівень підвищення тиску, клінічні прояви)
Вимірювання АТ згідно методиці ЕОГ/ЕОК (2007)	1. Перед початком вимірювання АТ дайте пацієнту відпочити декілька хвилин 2. Вимірювання проведіть двічі з проміжками 1-2 хв. Якщо існуватиме велика різниця між вимірами – повторіть вимірювання ще раз 3. Використовуйте стандартну манжетку (12-13 см х 35 см). Для повних або худих пацієнтів слід використовувати відповідні манжетки 4. Встановить манжетку на рівні серця незалежно від пози пацієнта 5. Використайте І та V тони Короткова для ідентифікації систолічного та діастолічного АТ 6. Виміряйте АТ на обох руках (врахуйте більш високі показники) 7. Виміряйте АТ на I та V хв. після переходу пацієнта до вертикального положення (при супутньому цукровому діабеті, в осіб похилого віку та при підозрі на наявність постуральної гіпотензії)
Фізикальне обстеження (схема 2)	При обстеженні хворого оцініть: 1. Масу тіла 2. Діаметр талії 3. Індекс маси тіла (ІМТ) за формулою: маса тіла (кг)/зріст (м2) При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність: 1. Ознак ураження органів-мішеней: - периферичних артерій (відсутність, послаблення або асиметрію пульсу, холодні кінцівки, ішемічні ураження шкіри); - серця (локалізацію та характеристику верхівкового поштовху, порушення серцевого ритму, хрипи у легенях, периферичні набряки); - мозку (шуми на артеріях шиї, моторні та сенсорні порушення); - сітківки ока (за даними фундоскопії, при можливості). 2. Ознак вторинної АГ: - типового для синдрому Кушингу зовнішнього вигляду (центропетальне ожиріння, місяцеподібне обличчя, м'язова слабість, багряні смуги на шкірі, та ін.)і; - ознак нейрофіброматозу шкіри (характерно для феохромоцитоми); - збільшення нирки за даними пальпації (характерно для полікістозу); - шумів при аускультації серця та судин (систоло-діастолічного - характерно для коарктації аорти); - зниження або відсутність пульсації на стерновій артерії та зниження АТ на стерні (характерно для коарктації аорти або хвороб аорти та її гілок)
План обстеження (схема 2 та 4)	Складіть план обстеження хворого з урахуванням рутинних, рекомендованих методів, а також розширених методів обстеження, показаних конкретному пацієнту (див. далі)
Лабораторне та інструментальне дослідження (рутинні методи) (схема 2)	1. Оцініть рівні: - глюкози натще; - загального холестеролу (ХС), ХС ліпопротеїнів високої та низької щільності (ЛПВЩ, ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові; - калію у сироватці крові; - сечової кислоти та креатиніну у сироватці крові; - гемоглобіну та гематокриту. 2. Вичисліть кліренс креатиніну (КК) за формулою кокрофта-Голта: для чоловіків КК= (140- вік (років) х маса тіла (кг))/ 72 х креатинін крові (мг%) (для жінок цю величину помножити на коефіцієнт 0,85) або швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) за формулою MDRD: ШКФ (мл/хв/1,73м2) = 6,09 х кліренс креатиніну-0,999 х вік-0176 (років) х азот сечовини сироватки-0,170(ммоль/л) х альбумін сироватки +0,318(г/л) х 0,762 (для жінок) або 1,180 (для осіб чорної раси). Для розрахунку ШКФ за формулою MDRD доцільно використовувати калькулятор (http://www.kidney.org/professionals/kdogi/gtr_calculator.cfm) 3. Проаналізуйте аналіз сечі 4. Проаналізуйте електрокардіограму, розрахуйте критерії гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) серця Соколова-Лайона (SV1(2) +RV5(6))
Лабораторне та інструментальне дослідження (рекомендовані методи) (схема 2)	Проведіть аналіз рекомендованих при обстеженні хворого з АГ методів лабораторного та інструментального обстеження (при наявності даних у історії хвороби): 1. ЭхоКГ - оцініть наявність ознак гіпертрофії ЛШ серця, типу його ремоделювання, наявність систолічної та/або діастолічної дисфункції ЛШ серця 2. Ультразвукового дослідження сонних артерій – оцініть наявність атеросклеротичних бляшок та гіпертрофії стінки (товщину комплексу „інтима-медіа”) 3. Кількісного визначення протеїнурії - при микроальбумінурії (30-300 мг/добу), розрахуйте величину співвідношення "альбумін/креатинін" 4. Гомілково-плечового індексу АТ 5. Тесту толерантності до глюкози (при рівні глюкози натще більше 5,6 ммоль/л) – оцініть наявність порушення толерантності до глюкози або цукрового діабету 6. Моніторингу домашнього та амбулаторного (24-годинного) АТ – виявіть добовий тип підвищення АТ 7. Вимірювання швидкості розповсюдження пульсової хвилі
Лабораторне та інструментальне дослідження (розширені методи) (схема 1)	Оцініть доцільність застосування у конкретного хворого розширених методів діагностики: 1) ураження серця, судин, головного мозку (при ускладненій АГ); 2) досліджень для уточнення вторинної АГ (визначення рівнів реніну, альдостерону, кортикостероїдів, катехоламінів в плазмі та/або сечі, артеріографії, ультразвукового дослідження нирок та наднирників, комп’ютерної томографії, магніторезонансної терапії органів черевної порожнини та ін.)
Стратифікація ризику розвитку серцево-судинного ускладнення (схема 1)	На підставі рівня АТ, наявності супутніх серцево-судинних захворювань, уражень органів-мішеней та основних факторів ризику визначить групу ризику хворого
	Рівень АТ, мм рт.ст
Фактори стратифікації	120-129/80-84	130-139/85-89	140-159/90-99	160-179/100-109	≥180/110
Немає	Середній в популяції	Низький	Помірний	Високий
1-2 фактори	Низький	Низький	Помірний	Помірний	Дуже високий
3 та більше факторів	Помірний	Високий	Високий	Високий	Дуже високий
Встановлене серцево-судинне або реальне захворювання	Дуже високий	Дуже високий	Дуже високий	Дуже високий	Дуже високий
Визначення прогнозу пацієнта	Визначить прогноз хворого з АГ на підставі стратифікації ризику та шкали SCORE: - хворі групи низького ризику мають вірогідність фатальної серцево-судинної події впродовж 10 років <4%; - хворі групи помірного ризику мають вірогідність фатальної серцево-судинної події впродовж 10 років 4-5%; - хворі групи високого ризику мають вірогідність фатальної серцево-судинної події впродовж 10 років 5-8%; - хворі групи низького ризику мають вірогідність фатальної серцево-судинної події впродовж 10 років >8%
Оцінка працездатності	Оцініть працездатність хворого, виходячи з рекомендацій Клінічного протоколу ведення хворих з АГ: 1. Хворі з АГ І та ІІ стадій працездатні, підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню в поліклініках за місцем проживання. В складних випадках підлягають госпіталізації до кардіологічних, нефрологічних, ендокринологічних відділень стаціонарів на період уточнення діагнозу та/або вибору терапії 2. Хворі з АГ ІІІ стадії повинні бути направлені на мсек в зв'язку з втратою працездатності
Формулювання діагнозу	На підставі анамнезу, даних фізикального обстеження, результатів лабораторного та інструментального дослідження сформулюйте діагноз (схема 2), вкажіть стадію захворювання (згідно з ураженням органів мішеней), ступень підвищення АТ (залежно від виявленого рівня АТ) та ризик серцево-судинних ускладнень згідно шкалі SCORE (схема 1). Зразки діагнозів: - Гіпертонічна хвороба I стадія, II ступінь, помірний ризик - Гіпертонічна хвороба II стадія, II ступінь. Гіпертрофія лівого шлуночка серця. Серцева недостатність (СН) I стадія. Ризик високий - Гіпертонічна хвороба II стадія, II ступінь. ІХС: стабільна стенокардія навантаження II функціональний клас. СН IIа стадія зі збереженою систолічною функцією. Ризик дуже високий - Гіпертонічна хвороба III стадія, II ступінь. ІХС: післяінфарктний кардіосклероз (дата). СН IIа стадія з систолічною дисфункцією. Ризик дуже високий - Хронічна хвороба нирок, III стадія: хронічний пієлонефрит. Вторинна артеріальна гіпертензія, II стадія, III ступінь. Гіпертрофія лівого шлуночка. СН I стадія. Ризик дуже високий - Хронічна хвороба нирок, I стадія: атеросклеротичний стеноз правої ниркової артерії. Вторинна артеріальна гіпертензія, II стадія, III ступінь. ІХС: дифузний кардіосклероз. СН IIа стадія з систолічною дисфункцією. Ризик дуже високий - Аденома правого наднирника. Вторинна артеріальна гіпертензія, II стадія, III ступінь. Гіпертрофія лівого шлуночка серця. СН 1 стадія. Ризик високий - Феохромоцитома правого наднирника. Вторинна артеріальна гіпертензія, II стадія, III ступінь. СН IIа стадія з систолічною дисфункцією. Ризик дуже високий