Электроимпульсная терапия

Выбор терапевтической тактики при ФП зависит, прежде всего, от состояния гемодинамики.

1. Неотложную электрическую кардиоверсию нужно осуществлять:

- при пароксизме ФП с высокой ЧСС, на фоне острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии;

- при пароксизме ФП, который сопровождается симптомной гипотензией, острой или прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью;

- при тяжелой, персистирующей ФП, не поддающейся медикаментозному лечению.

2. Кардиоверсия у пациентов без признаков гемодинамичной нестабильности выполняется при наличии выраженных клинических симптомов ФП.

Тактика ведения пациентов с приступами ФП на фоне хронической сердечной недостаточности, в частности, решение вопроса о целесообразности и сроках электрической кардиоверсии, имеет определенные особенности.

Преимущества срочной кардиоверсии:

предотвращение электрического ремоделирования предсердий; улучшение состояния гемодинамики и уменьшение проявлений сердечной недостаточности в случае восстановления регулярного и более медленного ритма сердца; избежание применения препаратов с отрицательным инотропным действием для восстановления синусового ритма.

Недостатки срочной кардиоверсии:

низкая вероятность восстановления синусового ритма при повышении симпатичного тонуса и гиперкатехоламинемии; увеличение риска общей анестезии у пациентов с отеком легких или тяжелой сердечной недостаточностью; трудности установления времени начала ФП; риск „нормализационных” эмболий; высокая частота быстрого спонтанного восстановления ритма на фоне оптимизации состояния гемодинамики (приблизительно у 50% пациентов с ФП, возникшей впервые, ритм спонтанно восстанавливается на протяжении 24-48 часов); трудности контроля частоты сердечных сокращений при ФП у пациентов с сердечной недостаточностью.

Электрическая кардиоверсия при персистирующей ФП является более эффективной (80-98%), чем медикаментозная, и поэтому во многих случаях ей предоставляется преимущество как оптимальному методу планового восстановления синусового ритма.

Показания: неэффективность медикаментозной терапии; непереносимость антиаритмических средств или риск, связанный с их назначением; прогрессирование сердечной недостаточности, ухудшение кровоснабжения сердца, мозга, нижних конечностей, связанное с тахиаритмией; данные о том, что только электрическая кардиоверсия была ранее эффективна для восстановления синусового ритма в случаях ФП.

Противопоказания: интоксикация сердечными гликозидами, гипокалиемия, острые инфекционные заболевания, некомпенсированная хроническая сердечная недостаточность.

Подготовка к плановой электрической кардиоверсии

1. За 3-5 суток до кардиоверсии – отмена сердечных гликозидов и диуретиков.

2. Коррекция нарушений электролитного обмена путем планового внутривенного введения глюкозо-инсулин-калиевой смеси.

3. Назначение антиаритмических средств для достижения их фоновой концентрации (хинидин, дизопирамид, этацизин – в средних суточных дозах, амиодарон – в насыщающих дозах).

4. Назначение прямых или косвенных антикоагулянтов.

5. До 30-40 мин. к кардиоверсии – подкожно 1 мл 2% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% атропина.

6. После введения промедола – инфузия глюкозо-инсулин-калиевой смеси.

Электрическую кардиоверсию осуществляют натощак, наркоз обеспечивают путем внутривенного введения гексанала, тиопентала или сомбревина.

Осложнения электроимпульсной терапии: системная эмболия; желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков; острая левожелудочковая недостаточность; повреждения миокарда; экстрасистолия, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия; гипотензия.