Этиология

ПРОТОКОЛ

Послеродовое кровотечение

1. Код протокола:

2. Код (коды) по МКБ-10:

О72 – послеродовое кровотечение:

О72.1 – другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

О72.2 – позднее или вторичное послеродовое кровотечение;

О72.3 – послеродовая (ый) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз.

3. Определение:

Послеродовое кровотечение – клинически значимая кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарева сечения

Цель этапа: остановка кровотечения

4. Классификация:

Раннее послеродовое кровотечение – в первые 24 часа после родов.

Позднее послеродовое кровотечение – по истечении 24 часов послеродового периода до 6 недель послеродового периода.

5. Факторы риска:

· Удлинение третьего периода родов

· Преэклампсия

· Послеродовое кровотечение в анамнезе

· Многоплодие

· Травма мягких родовых путей

· Затяжные роды

· Оперативное вагинальное родоразрешение

· Патология плаценты (предлежание плаценты, плотное прикрепление, приращение плаценты, задержка плаценты и ее частей в полости матки)

· Тромбофилии

· Крупный плод

· Многорожавшие (≥4 родов)

Профилактика

Наилучшей профилактикой послеродового кровотечения является активное ведение третьего периода родов, что снижает риск развития кровотечения в 2,5-3 раза и наблюдение за родильницей в послеродовом периоде (см. Протокол «Физиологические роды»).

7. Диагностические критерии кровотечения:

- раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде

- оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД

- определение объема кровопотери

Способы определения объема кровопотери

· Визуальный метод (ошибка 30%).

· Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).

· Гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка 15%).

· Снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного

· Определение шокового индекса Альговера (отношение ЧСС к систолическому АД – не информативен при гипертензии)

Шоковый индекс	Объем кровопотери, % от ОЦК
0,8 и менее
0,9-1,2
1,3-1,4
1,5 и более	40 и более

Этиология

Причинами ПРК могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4 Т»:

Этиологические факторы риска ПРК
«Т»	Этиологический процесс	Клинические факторы риска
Нарушение сократительной функции матки («Т» – тонус)	Перерастяжение матки	· многоводие · многоплодие · крупный плод
«Истощение» сократительной способности миометрия	· быстрые роды · затяжные роды · высокий паритет (>5 родов)
Инфекционный процесс	· хорионамнионит · лихорадка в родах
Функциональные/анатомические особенности матки	· миома матки · предлежание плаценты
Задержка тканей в полости матки («Т» – ткань)	Задержка частей последа	· дефект последа · оперированная матка · высокий паритет · плотное прикрепление плаценты · приращение плаценты
Задержка сгустков крови в полости матки	· гипотония матки
Травмы родовых путей («Т» – травма)	Разрывы шейки матки, влагалища, промежности	· быстрые роды · оперативные вагинальные роды
Травматический разрыв матки во время кесарева сечения	· неправильное положение плода · низкое расположение предлежащей части
Разрыв матки	· оперированная матка
Выворот матки	· многорожавшая · расположение плаценты в дне матки · нарушение техники активного ведения третьего периода родов
Нарушения коагуляции («Т» – тромбин)	Врожденные и приобретенные тромбофилические состояния. ДВС - синдром	· наследственные коагулопатии · заболевания печени · гематомы и/или кровоточивость преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром · антенатальная гибель плода · хориоамнионит · дородовое кровотечение
Приобретенная коагулопатия	· передозировка антикоагулянтов