Окончательный диагноз

На основании жалоб больного на головную боль, головокружение, шаткость при ходьбе, гнусавый оттенок голоса;

анамнеза болезни: резкое начало утром 24.01.3г.;

анамнеза жизни: повышение давления в течение 10 лет (до 240/120), отсутствие антигипертензивной терапии;

данных объективного исследования, выявивших: бульбарный синдром (гнусавый оттенок голоса, дизартрия, ослабление глоточного и небного рефлексов слева, фибрилярные подергивания языка), горизонтальный нистагм, неустойчивость в позе Ромберга, интенционный тремор пальцев рук;

данных параклинических методов исследования, выявивших: КТ - ишемический инсульт в левой теменной доле, стволе мозга, внутренняя и наружняя гидроцефалия; исследование глазного дна – ангиопатия сетчатки можно поставить диагноз: ЦВБ, ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне, вследствие церебрального атеросклероза и гипертонической болезни, с бульбарным синбромом.

Лечение.

Антигипертензивные препараты: энап Н. Нормализация реологических свойств крови и микроциркуляции, улучшение кровотока: пентоксифилин, сермион, дипиридамол. Гемодилюция – разведение крови (полиглюкин, реополиглюкин). С целью улучшения перфузии в зоне "полутени" – кавинтон, инстенон, эуфиллин. Вазодилятаторы типа папаверина, но-шпы. Блокаторы Ca –флунаризин, никардипин. Антиоксиданты: витамин Е, церебролизин, ноотропил, седуксен, барбитураты. Препареты активирующие синапсы: прозерин, галантамин. Рекомендуется бросить курить.

Эпикриз.

Евпраксин Михаил Алексеевич, 51 год, проживает Рязанская область, пос. Александрово, д.15, кв.25. Поступил 24.09.03г. с жалобами на головную боль, головокружение, гнусавый оттенок голоса, шаткость при ходьбе. Объективно было выявлено: бульбарный синдром (гнусавый оттенок голоса, дизартрия, ослабление глоточного и небного рефлексов слева, фибрилярные подергивания языка), горизонтальный нистагм, неустойчивость в позе Ромберга, интенционный тремор пальцев рук; на КТ - ишемический инсульт в левой теменной доле, стволе мозга, внутренняя и наружняя гидроцефалия; исследование глазного дна – ангиопатия сетчатки. Было проведено лечение: энап Н, фуросемид, аспаркам, рибоксин. Отмечалась положительная динамика состояния. Был выписан 23.10.03г. Рекомендовано обследование невропатологом.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

Днеаник.

13.10.03г.

жалобы на головную боль, гнусавый оттенок голоса. Неврологический статус без изменений. АД – 140/80, пульс – 78 в 1 мин