Пример формулировки заключения при клиническом обследовании здорового ребенка - мальчик 6 лет

Общий осмотр ребёнка.

Общее состояние удовлетворительное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Сознание ясное. Настроение хорошее. В контакт вступает легко. На вопросы отвечает правильно.

Кожа.

Кожа светло-розовая, чистая, гладкая, бархатистая, умеренной влажности, эластичная.

Подкожная жировая клетчатка.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена правильно. Толщина подкожного жирового слоя на животе 1,5см, под лопаткой 1см, на внутренней поверхности бедра 3см. Тургор тканей сохранен.

Лимфатические узлы.

Пальпируются подчелюстные, переднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, единичные, размером до 0,3 см, мягко-эластической консистенции, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные.

Мышечная система и костно-суставная система.

Мышечный тонус достаточный, пассивные и активные движения выполняются в полном объёме, сила мышц удовлетворительная. Патологическая деформация скелета отсутствует. Голова правильной формы, (для детей грудного возраста — состояние большого родничка, плотность краев родничка и других костей черепа).

Система органов дыхания.

Носовое дыхание свободное, выделений нет. Голос чистый, громкий. Кашля нет. Форма грудной клетки коническая, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. дыхание глубокое, ритм правильный, тип смешанный. Частота дыхания 20 в 1 мин. Грудная клетка умеренно ригидна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными отделами легких. Границы легких в пределах нормы. Подвижность нижнего края лёгких — 4,0см. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс на лучевых, височных, сонных, бедренных, подколенных артериях и артериях стон определяется одинаково с обеих сторон. Пульс на лучевой артерии ритмичный, частота 78 в 1 мин, умеренного напряжения и наполнения. АД 100/60 мм. рт. ст. на правой руке. При осмотре область сердца не изменена, патологическая пульсация отсутствует. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, локализованный, умеренной высоты и силы. Границы сердца: верхняя в третьем межреберье, правая по правому краю грудины, левая — кнутри от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение звучности тонов во всех точках правильное. Шумы не выслушиваются.

Система пищеварения.

Аппетит хороший. Глотание свободное, безболезненное. Слизистая оболочка ротоглотки розовой окраски, чистая. Имеются кариозные зубы (указать формулу зубов). Язык влажный, чистый. При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота отсутствуют.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой скользящей пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка виде гладкого, умеренно плотного тяжа, безболезненная, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, безболезненная, умеренно подвижная, урчащая при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно плотных и безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра, безболезненная, легко смещается вверх и вниз. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

Печень в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируется. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9см, по передней срединной линии — 8 см, по краю левой реберной дуги — 7см. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна, симптомы Керра, Мерфи, Ортнера и Мюсси отрицательные. Стул бывает ежедневно утром. Испражнения оформленной консистенции, светло- коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Мочевая система.

Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Число мочеиспусканий 6—7 в сутки, диурез 1100мл в сутки. Степень и характер развития половых органов соответствуют возрасту и полу (по возможности привести формулу полового развития).

Нервная система и нервно-психическое развитие.

Контактен, спокоен, опрятен, хорошо спит, адекватен во времени и окружающей обстановке. Успеваемость в школе хорошая. Для детей раннего возраста, при оценке нервно- психического развития, необходимо использовать диагностический алгоритм.