Миофасциальные синдромы

Цервикокраниалгические склеротомные синдромы. Источник патологических импульсов - рецепторы в зонах артро­за и периартроза атлантозатылочного сочленения, соединения зуба аксиса с передней дугой атланта,мышцы, связки и мембраны этой области. Хронизации боли способствуют краниоцервикальные аномалии. При продолжительном напря­жении краниальных мышц может возни­кать головная боль напряжения - ощуще­ние шлема, чувство сдавления головы. Цервикокраниалгические проявления, тугоподвижность в шейном отделе позво­ночника чаще зависят от длительного по­ложения шеи и головы в неудобной позе, усиливаются при мышечно-тоническом напряжении, при рывковых движениях го­ловой, переохлаждении.

При осмотре выявляется ограничение движений в краниоцервикальной области, блокирование одного или нескольких сегментов, напряжение паравертебральных мышц, болезненность при пальпации паравертебральных точек, выхода заты­лочных нервов, трапециевидных мышц.

Синдром передней лестничной мыш­цы Нафцигера (Naffziger) возникает в результате рефлекторного напряжения этой мышцы, вызванного раздражением или компрессией нижнего ствола плече­вого сплетения и подключичной артерии. Иногда этот синдром обусловлен допол­нительным шейным ребром. Отмечаются боли и парестезии в руках, в области плеча, предплечья, IV-V пальцев кис­ти. При поворотах головы боли могут иррадиировать в затылочную область, грудную клетку. Позже присоединяется гипотрофия гипотенора и слабость мышц кисти. Для этого синдрома характерны сосудистые проявления в руке (зябкость, онемение, бледность, иногда цианоз), обусловленные тоническим напряжени­ем переднелестничной мышцы. Этим же объясняется припухлость в надключичной ямке с формированием псевдоопухоли Ковтуновича.

Синдром нижней косой мышцы го­ловы. Под этой мышцей располагается по­звоночная артерия, а через нее перегиба­ется большой затылочный нерв. Поэтому длительное напряжение мышцы вызывает головную боль и парестезии в шейно-затылочной области, гипестезию в зоне ин­нервации большого затылочного нерва. Вследствие ирритации нервных сплете­ний позвоночной артерии присоединяет­ся пульсирующая или жгучая боль по типу «сжимания шлема» и другие признаки поражения позвоночной артерии, усили­вающиеся при ротации головы в здоро­вую сторону. Характерна болезненность при пальпации точек затылочного нерва и симптом Де Клейна (односторонний го­ризонтальный нистагм в ответ на поворот головы в сторону и удержание ее в этом положении в течение 30 секунд).

Синдром плече-лопаточного периартроза характеризуется ограничением движе­ния в плечевом суставе и болезненностью периартикулярных тканей при пальпации.

Синдром плечо-кисть Стейнброкера (Steinbrocker) обусловлен гшече-лопаточ- ным периартрозом, который проявляется нейротрофическими и вегетативными из­менениями в области кисти. Определяется отечность кисти, акроцианоз, похолодание. С течением времени присоединяется остео- пороз костей кисти. Как правило, симпто­мам кисти предшествуют симптомы плече- лопаточного периартроза: ограничение и болезненность движений в плечевом поя­се, хруст. Иногда все симптомы проявляют­ся одновременно. Им могут сопутствовать контрактуры мышц плечевого пояса, кисти и клинические симптомы шейного остео­хондроза. Нередко этот синдром обуслов­лен травмой шейных позвонков или плече­вого сплетения. Как правило, он нуждается в длительном лечении.

Пекталгический синдром, или син­дром передней грудной стенки. Боли в области передней грудной стенки наряду с кардиальным происхождением нередко обусловлены остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника. Иногда этот синдром называют также кардиал- гическим вертеброгенным. Характерна многофакторность патогенеза этого син­дрома. Один фактор - наличие тесных связей шейных сегментов спинного мозга и сердца через симпатические образова­ния. Нередко формируется одновременно два круга патологической импульсации: проприоцептивной - из пораженных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) в проекционную зону дерматома, миотома, склеротома; афферентной - из серд­ца через диафрагмапьный нерв, блужда­ющий нерв, спинной мозг с последующей иррадиацией болей на кожу в соответс­твующей зоне Захарьина-Геда.

Пекталгический синдром характе­ризуется мышечно-тоническими и дис­трофическими изменениями в области передней грудной стенки с характерными болевыми проявлениями. Боли обычно ноющего, тупого характера, чаще в левой половине передней грудной стенки. Они усиливаются при резких поворотах туло­вища, отведении рук в стороны, подъеме тяжестей, сильном кашле, положении лежа на левом боку. Боли не снимают­ся антиангинапьными препаратами. При пальпации в области передней грудной стенки выявляются локальные болезнен­ные зоны или уплотнения в виде округ­лой формы, тяжей или валиков. После пальпации иногда может усилиться кар­диалгия. Однако нередко этот синдром может сочетаться со стенокардическими болями, что требует одновременного на­блюдения невролога и кардиолога.

Синдром малой грудной мышцы воз­никает вследствие травматизации малой грудной мышцы при боковом отведении плеча, запрокидывании руки кверху, при неудобном расположении руки во время сна, при работе с поднятыми руками. Бо­левые ощущения локализуются в медиоклавикулярной области на уровне III - V ребер и могут иррадиировать в плечевой сустав, в левую руку по ульнарному краю в сочетании с парестезиями. Последние обусловлены компрессией сосудисто-не­рвного пучка между клювовидным отрос­тком лопатки, I ребром и напряженной малой грудной мышцей. Определяется болезненность при пальпации по ходу этой мышцы, особенно в месте прикреп­ления ее к грудной клетке. Боль значи­тельно усиливается, когда больной под­нимает руку вперед с препятствием.

Межлопаточный болевой синдром. Характеризуется болями вегетативного характера в межлопаточной области. Их усилению способствуют статико-динами- ческие перегрузки, неудобная поза во время сна, переохлаждение. При паль­пации определяется паравертебрапьная болезненность, триггерные пункты, ко­торые часто соответствуют мышечным уплотнениям общего разгибателя спины. Формированию клинических симптомов способствуют дистрофические пораже­ния грудного отдела позвоночника, его реберно-позвонковых сочленений.

Абдоминалгический синдром. Обус­ловлен наличием очага нейромиофибро- за (нейродистрофического поражения) в мышцах передней брюшной стенки и возникает у больных с остеохондрозом нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Соответственно боли мо­гут локализоваться в верхних, средних и нижних отделах передней брюшной стенки. Определяются миофасциальные триггерные точки в мышцах живота. Тонус и сила мышц снижены. При вовлечении в процесс периферических неврапьных структур выявляется гипестезия в пупоч­ной, боковой или подвздошно-паховой областях. Симптомам передней брюшной стенки обычно сопутствуют ограничение подвижности в поясничном отделе позво­ночника, напряжение паравертебральных мышц, болезненность точек Балле, упло­щение лордоза, сколиоз.

Синдром многораздельного треуголь­ника. Обусловлен поражением многораз­дельной мышцы в ответ на раздражение в области поясничных межпозвонковых сус­­тавов, крестцово-подвздошного перехода и особенно при аномалиях люмбосакральной области. Клиническая картина харак­теризуется болями в зоне между позво­ночником и крылом подвздошной кости. Боли иррадиируют в ягодичную и паховую области, верхнюю часть бедра. Они уси­ливаются при ротации и выпрямлении ту­ловища. При пальпации многораздельная мышца уплотнена и болезненна.

Синдром грушевидной мышцы. Обусловлен длительным тоническим напряжением грушевидной мышцы при патологическом процессе в области малого таза, тазобедренного сустава и пояснмчно-крестцового сочленения. Спазмированная грушевидная мышца сдавливает седалищный нерв (при высо­ком его отхождении) и его сосуды. Сим­птоматика синдрома включает локальные симптомы грушевидной мышцы - боль в ягодице, крестцово-подвздошном суста­ве, усиливающиеся при ходьбе и стоянии, уплотнение и болезненность грушевидной мышцы при пальпации, симптом Вилен- кина. Кроме этих симптомов характерны симптомы поражения седалищного нерва и его ветвей - боли по ходу нерва с вегета­тивной окраской, гипестезия в области его ветвей, выпадение или снижение ахиллова рефлекса, симптомы натяжения, болезнен­ность по ходу нерва при пальпации. Иногда компрессия седалищного нерва сопровож­дается сдавлением нижней ягодичной арте­рии и сосудов самого нерва, что приводит к резким преходящим спазмам сосудов ноги по типу перемежающейся хромоты.

Синдром тазового дна. Тоническое напряжение мышц тазового дна вертеброгенного генеза сопровождается болями в крестцово-копчиковой области, промежности, ягодичной области, задней или внутренней поверхности бедра. Бо­лезненные проявления усиливаются в связи со статико-динамическими пере­грузками пояснично-крестцового отдела позвоночника, охлаждением, заболева­ниями органов малого таза. Боль усили­вается при локальной пальпации, надав­ливании на копчик. Этим симптомам при обострении сопутствуют локальные вер- тебральные симптомы, подтверждающие, наряду с рентгеновским обследованием, патогенетическую их взаимосвязь.

Синдром подвздошно-поясничной мышцы (илиопсоалгия). Обусловлен дли­тельным тоническим напряжением под­вздошно-поясничной мышцы вертеброген- ного генеза. Манифестации заболевания способствуют статико-динамические пе­регрузки, переохлаждение, а также реци­дивы заболеваний кишечника или почек. Беспокоят боли в поясничной области с ир­радиацией в паховую и ягодичную облас­ти. Боли усиливаются в положении лежа на животе, при ходьбе, разгибании бедра, поворотах туловища в здоровую сторону и разгибании позвоночника. Характерны со­гбенная поза, кифоз, болезненность мыш­цы при пальпации через расслабленную брюшную стенку, положительный симптом Вассермана. Из невральных симптомов: парестезии по передней и внутренней поверхности бедра, реже - голени, гипо­тония и гипотрофия четырехглавой мыш­цы бедра, снижение ее силы, коленного рефлекса. Течение заболевания обычно хронически рецидивирующее.

Перонеальный синдром. Малобер­цовый нерв часто сдавливается дистро­фически измененными перонеальными мышцами при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника. При компрессии нерва в зоне нейромиофиброза проксимального отдела длинной малоберцовой мышцы появляются боли, распространяющиеся вниз в голенос­топный сустав или в тыл стопы. Боль уси­ливается при нагрузке на больную ногу. При пальпации определяется резкая болезненность ниже и позади верхней головки малоберцовой кости. Боли воз­никают и усугубляются при разгибании и супинации стопы вследствие растяже­ния пораженной мышцы. Определяется гипестезия по наружной поверхности голени и стопы и некоторая слабость разгибателей стопы.

Синдром крампи. Характеризуется болезненным спазмом икроножной мыш­цы в течение нескольких секунд. Прово­цируют его перегрузки поясничного отде­ла позвоночника, ягодичных мышц - при стоянии, ходьбе, сидении, лежа на боль­ной стороне, а также при продолжитель­ном пребывании на корточках.

Синдром беспокойных ног. Симптомокомплекс 8 виде неприятных ощущений, ноющих болей и парестезий в ниж­них конечностях, возникающих в покое и особенно при засыпании после физичес­ких нагрузок на поясничный отдел позво­ночника. Нередко при этом синдроме вы­являют недостаток пантотеновой кислоты в организме - «пищевая миалгия». Иногда клиническим проявлениям предшествует психоэмоциональное перенапряжение или скрытая депрессия. Нередко этот син­дром сочетается с частыми болезненными крампи. В клинике часто снижены или от­сутствуют коленные и ахилловы рефлек­сы, в связи с чем некоторые авторы разви­тие заболевания связывают с поражением периферического неврона. Иногда у таких больных отмечаются вечерние или ночные миоклонии. чаще- вегетативные прояв­ления в ногах. Облегчение больные ис­пытывают при ходьбе, после физических упражнений и массажа.

Приведенные выше синдромы, однако, не обозначены в применяемой классификации­, что затрудняет выбор врача (тера­певт, ортопед, невролог) для этих больных.

На клинический полиморфизм по­ясничного остеохондроза влияют со­путствующие заболевания, особенно со стороны желудочно-кишечного трак­та и органов малого таза. Очаги пато­логической ноцицептивной импульса- ции со стороны внутренних органов по рефлекторным механизмам вызывают нарушение регионарной гемодинами­ки, спазм отдельных мышечных групп с формированием очагов нейроостеофиброза, миофасциальных и туннель­ных синдромов [4, 6].

С учетом факторов риска, особеннос­тей патогенеза, результатов магнитно-ре­зонансной или компьютерной томографии выделяют четыре основных варианта пояснично-крестцовой радикулопатии [2,5):

1. Дискогенно-компрессионный, при котором клинические проявления обусловлены сдавлением нервного корешка грыжей межпозвонкового диска, отеком, венозным стазом [3].

2. Спондилоартрогенная радикулопатия. Причина поясничных болей - дефор­мирующий спондилоартроз, локальные остеофиты деформирующего спондиле- за и обызвествление связок позвоноч­ника. Этот вариант радикулопатии чаще наблюдается у людей, ведущих мало­подвижный образ жизни, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, сопровождающихся нарушением обмена веществ (ожирение, болезни суставов, желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря, сахарный диабет) [2].

3. Дисфиксационная пояснично-крестцовая радикулопатия обусловлена нестабильностью позвоночно-двигатель- ных сегментов, излишней их подвиж­ностью, спондилолистезом. Этот пато­генетический вариант радикулопатии обусловлен, как правило, врожденной или приобретенной гипермобильностью позвоночника, профессиональными пе­регрузками при неудобном положении туловища, травмой позвоночника, слабо­стью паравертебральных мышц [2,5].

4. Пояснично-крестцовая радикуло­патия, осложненная асептико-воспали тельным (спаечным) эпидурапьным про­цессом. Такие процессы формируются при грыжах межпозвонкового диска, со­провождающихся разрывом фиброзного кольца с секвестрацией грыжи. Наряду с механическими факторами заболевание может рецидивировать при переохлаж­дении, частых простудных или сопутству­ющих воспалительных заболеваниях [2].

Таким образом, действующая ныне классификация вертеброгенных заболе­ваний нервной системы является основой современной вертеброневрологии. Меж­ду тем возникает необходимость ввести в классификацию новые сведения, накоп­ленные за последние десятилетия:

1. Термин «радикулит» заставляет думать о воспалительном процессе. Возможно, тер­мин «радикулопатия» точнее отражает суть поражения корешка при вертеброгенных заболеваниях нервной системы.

2. Вертеброгенный и дискогенный генез вертеброгенных заболеваний не­рвной системы следовало бы дополнить следующими патогенетическими вариан­тами: 1) дискогенная радикулопатия или люмбоишиалгия, 2) спондилоартроген- ная радикулопатия, 3) дисфиксационная пояснично-крестцовая радикулопатия, 4) пояснично-крестцовая радикулопатия, осложненная асептико-воспалительным (спаечным) эпидурапьным процессом.

3. Миофасциальные синдромы так­же могут являться частью клинической картины вертеброгенных заболеваний нервной системы, поэтому есть смысл внести их в классификацию.

Предлагаемые дополнения и некоторые изменения в существующей классифика­ции соответствуют современным требова­ниям повышения эффективности диффе­ренцированного лечения вертеброгенных заболеваний нервной системы.