Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на:

- боль в поясничной области, умеренной интенсивности, стреляющего характера, иррадиирующую в правую ягодичную область, в голень и стопу справа; возникающую после физической нагрузки;

- слабость мышц правой ноги;

- гипестезия и парестезии («онемение», «мурашки») по наружной поверхности правой голени, тыльной поверхности и наружному краю стопы;

- болезненность по ходу седалищного нерва;

- ограничение движений правой конечности в тазобедренном суставе, а также поворотов и сгибаний в пояснично-крестцовом отделе позвоночника в связи с возникновением «стреляющей» боли в верхнем ягодичном отделе;

- ноющие, тянущие боли в шейном отделе позвоночника, усталость в плечах после длительного положения с наклоненной вперед головой, и резкие боли при неловких движениях в шейном отделе.

На основании анамнеза заболевания:

- заболевание возникло постепенно, после тяжелой физической нагрузки, т.е. значительной вертикальной нагрузки на позвоночник в течение длительного времени; течение - ремиттирующее с прогрессированием симптомов заболевания в периоды обострений: присоединением к вертебральному синдрому корешкового и постепенным вовлечением новых вышерасположенных корешков, учащением обострений и увеличением их длительности. Обострения провоцируются физической нагрузкой и резкими движениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, начинаются остро со стреляющей боли, сменяющейся ноющей, жгучей болью в пояснице, с иррадиацией (в последующем) в правую ногу; длятся от нескольких дней до нескольких недель. Эффективность лечения: покой - анталгическая поза (лежа на боку с согнутой ногой), массаж, местные обезболивающие и разогревающие средства – отмечалась на ранних этапах заболевания. Затем - уменьшение эффективности данной терапии после присоединения корешкового синдрома. Положительный, но временный эффект от последующих курсов амбулаторного (согревающие мази, сердолут (миорелаксант), диклофенак (противовоспальтельное), массаж, вытяжение, диадинамические токи, иглорефлексотерапия), стационарного (смесь Петровой, анальгетические смеси, феназепам, фуросемид и аспаркам, диклофенак, АТФ, витамины В₁ и В₆, мильгамма, випраксин) и оперативного лечения (удаление грыжи диска L5-S1) по поводу остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

На основании анамнеза жизни:

- на основании трудового анамнеза: долгое время работал водителем в различных организациях, на данный момент работает трактористом. Из профессиональных вредностей отмечает поднимание тяжестей и долгое сидячее положение.

На основании данных объективного исследования:

- наличия вертебрального синдрома в пояснично-крестовом отделе: сглаженность поясничного лордоза, ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, стойкий дефанс мышц спины, болезненность остистых отростков L4-L5-S1 при пальпации, возникновение боли в пояснице при нагрузке по вертикальной оси, и в пятке при исследовании симптома Лассега,

- наличие вертебрального синдрома в шейном отделе: положительные правый и левый верхние симптомы Лассега,

- наличия правостороннего корешкового синдрома: парез мышц правой голени, выпадение поверхностной и глубокой чувствительности справа по наружному краю голени, тыльной поверхности и наружному краю стопы (вместе с иррадиацией боли по сегментам СМН), снижение коленного и отсутствие ахиллова рефлексов справа, положительные симптомы натяжения (Лассега – возникновение корешковых болей в пояснично-крестцовом отделе, Мацкевича, Вассермана, Нери, Дежерина), болезненность при пальпации

паравертебральных точек на уровне L4-L5-S1 позвонков, а также по ходу седалищного нерва, анталгические поза – лежа на левом боку с согнутой правой ногой, сколиоз позвоночника влево, и походка с уменьшением опоры на правую ногу (с костылем из анамнеза заболевания), вегетативные нарушения: похолодание конечностей, снижение пульсации на артериях стопы.

На основании данных дополнительных методов исследования:

- рентгенография, заключение: начальные проявления остеохондроза сегментов L3-L4-L5.

- МРТ: поясничный лордоз выпрямлен, сколиоз влево, на уровне L5-S1 – послеоперационные рубцово-спаечные изменения в мягких тканях спины и позвоночного канала, грыжа диска L5 позвонка, выступающая в канал до 9 мм., вызывающая компрессию дурального мешка и нервных корешков справа ¾

Ставлю предварительный диагноз:

Основное заболевание: Дорсопатия пояснично-крестоцового отдела с умеренным вертебральным и выраженным правосторонним корешковым синдромами на уровне L4-L5-S1 позвонков, стадия обострения, и шейного отдела с умеренным вертебральным синдромом. Грыжа межпозвоночных дисков L4-L5 (0.7см)

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: нет